患者男性，70岁，肩部、腰背、大腿疼痛1年。其在换衣服、洗澡、下床时都有困难。此外，还有晨僵1小时。食欲下降，体重降低了5公斤，否认恶心、腹泻、抑郁情绪、发烧、头痛、视觉障碍或跛行。该患者病史包括：血红蛋白A1C水平＜7%和血脂异常。入院前服药：西格列汀50毫克、格列美脲0.5毫克、毫克二甲双胍和2.5毫克瑞舒伐他汀。
体格检查：不能举起手臂也不能蹲下来，肌力正常。肌肉和关节无红、肿、热。实验室检查结果显示轻度的红细胞性贫血（血红蛋白水平为13g/dL，平均红细胞体积为87），血清铁含量较低（50μg/dl）。C反应蛋白（0.1mg/dL）、红细胞沉降率（10mm/h）和铁蛋白（86ng/ml）均正常。
其他检查结果均正常，包括促肾上腺皮质激素和皮质醇的促肾上腺皮质激素刺激试验、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体。消化道内镜检查正常。超声显示双侧肱二头肌腱鞘炎。正电子发射断层扫描（PET）/计算机断层扫描（CT）显示没有恶性或血管炎，双侧肩部，髋关节，股骨大转子，坐骨结节有18F氟脱氧葡萄糖高摄取，无骨侵蚀（图）。
图：PET/CT图像显示18F-氟脱氧葡萄糖摄取增加，与风湿性多发性肌炎的诊断一致。(A)肩关节（蓝色箭头）和髋关节周围的股骨粗隆囊（绿色箭头）。(B)大转子（红色箭头）和坐骨结节（黄色箭头）
停用西格列汀1个月后，疼痛无明显改善。虽然患者C反应蛋白和红细胞沉降率的水平正常，不符合欧洲风湿病联盟和美国风湿病学会的风湿性多发性肌炎的标准，但是年龄＞50岁、早晨僵硬＞45分钟、髋关节疼痛和运动范围有限、类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体的缺乏，此外，综合PET/CT的表现，考虑诊断为风湿性多肌痛。
给予强的松15毫克，疼痛逐渐改善，随后剂量逐渐降低至5毫克以下，1年后复查未复发。
讨论风湿性多肌痛是老年人较常见的一种炎症性疾病，鉴别诊断包括：恶性肿瘤、感染和风湿性疾病。7%至20%的患者在风湿性多发性肌痛中表现出红细胞沉降率下降，部份患者会表现出C-反应蛋白水平正常。
药物性关节炎可能是由抗菌药物、二肽基肽酶4抑制剂、化疗药物、视黄酸类物质、细胞因子和精神药物引起的。该患者服用的二肽基肽酶4抑制剂西格列汀可以诱导具有正常炎性标志物的多关节炎。对于可疑药源性关节炎，应该停药1个月以上进行排除。另一个重要的鉴别诊断是肾上腺缺陷，它可以引起肌肉疼痛，关节痛，腰痛，和运动受限。
类风湿性关节炎是风湿性多肌痛的主要表现，部分患者表现出正常的炎症标志物。然而，老年性类风湿性关节炎伴风湿性多肌痛样症状与无风湿性多肌痛症状的患者相比，C反应蛋白水平高。PET/CT对排除类风湿性关节炎和检测风湿性多肌痛具有重要作用。
医博士编译自：SuzukiS,HiroseY,TakedaE,etal.PolymyalgiaRheumaticawithNormalInflammatoryMarkers.TheAmericanJournalofMedicine.;(7):e-e.
作者：木木
来源：医博士
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