几乎每一个人都经历过肌肉疼痛，有时还会引起严重的临床问题。急性损伤可以直接引起肌肉疼痛和急性肌筋膜触发点，例如：挫伤、贯穿伤、撕裂伤、牵拉伤、过用伤、等。如果这些急性疼痛得不到良好的治疗和彻底治疗，就可以发展为慢性骨骼肌疼痛和慢性肌筋膜疼痛触发点。更常见是，这种慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的损伤，只要对机体无论任何组织和结构有损伤，都可以被引发。在临床上，这种情况被称为慢性肌肉疼痛综合征或肌筋膜疼痛综合征（MPS）；而这种疼痛综合征都是由肌筋膜触发点（MyofacialTriggerPoints:MTrPs）所引起的。这个病名术语是Travell在年通过大量的临床观察和治疗后首先提出的。然后，近20年被医务界广泛接受，认为MTrP是一个局部可辨别的疼痛或对疼痛敏感的骨骼肌上的结节。目前所认识到的有两种类型的MTrP，一种是可自动产生的疼痛或者运动时可以产生疼痛反应的MTrP；还有一种是潜伏MTrP，后者仅表现为疼痛、不适和对压迫有疼痛反应。在最近的对人体和动物的研究中，已经可以肯定MTrP总是发生在神经肌接头处。而且发现6个月大婴儿就有潜伏的MTrP。潜伏的MTrP可能是机体一个防预机制，以避免对已损伤的组织和结构进一步受损的保护条件，从而限制受损组织会引起再损伤的运动。MFP或者TrPs、即：肌筋膜触发点或触发点，是肌骨骼系统疼痛的主要原因。患有区域性肌肉骨骼疼痛的病人以MFP的流行为高。它是腰背痛和颈肩疼痛最常见的原因之一5。有报道个临床上有头和颈部疼痛，并伴有牵涉痛至少6个月时间的病人，55％的病人初期被诊断为MFP6。另外，在总的临床研究中，有30％病人的疼痛是来自MFP7。疼痛管理中心的病人，MFP疼痛的流行率很高在美国一家综合性疼痛治疗中心，有2位医师报告疼痛病人中有85％的主要诊断为MFP2，8。其中一位医师到其它疼痛中心检查过96例疼痛病人，发现MFP作为首次疼痛发病的病人占74％，并且有93％的病人既往有MFP的发病史9。所以在总体疼痛人群中以MFP疼痛占首要位置，而且多数那些来自不同位置运动系统的大多与MFP有关。首先提出MFP治疗概念的大夫是简哪特?揣媉（JenetTravell）。简哪特?揣媉(JanetG.Travell,)医学博士MD,(-)是一个风湿科内科医生，年她从事脊柱推拿术研究，发现大多数肌肉疼痛的病人都有肌肉的带状结节或结节带；引致她后来把目光转向了肌筋膜触发点(TrPs)治疗性研究和观察。年，她治愈了上议院参议员JohnF.Kennedy（也就是后来肯尼迪总统），因陈旧性背部损伤的疼痛(于年经历了失败的椎间盘切除术和椎板切除术后)。并出版了两册似乎是“红色圣经”图书。后来大卫?西孟氏(DavidG.Simons)教授的加盟，做了许多病理生理方面的理论研究，二人合作出版了“肌筋膜疼痛和功能障碍：触发点治疗手册”，并在著作中提出了著名的TrPs的治疗方法.随后便兼职成为白宫内的内科医生。揣媉认为TrPs是骨骼肌上应激性过度的结节，即在一条拉紧的带，其上有可触知的疼痛致敏性结节。按压后结节会有疼痛，还可出现明显的牵涉痛以及运动障碍和自主神经现象。图x中显示的有相关的例子，可触知肌肉上拉紧的带，尤其像条索样的结构。
目前，对骨骼肌肌筋膜触发点疼痛综合征主要集中于几个方面：1、肌筋膜触发点的临床特征，2、肌筋膜触发点的基础研究，3、为研究MTrPs建立人体和动物模型，4、MTrPs区域的多发点，5、敏感点的脊髓机理，6、引起敏感小点的运动终板，7、MTrPs的自主神经功能，8、MTrPs的病了生理学，9、肌筋膜触发点的治疗。这几方面的研究工作基本可以在国外的文献中查到，而且每一项工作都具有连续性，信息量和知识量在逐年扩大。在国内文献中可以找到对肌筋膜触发点临床特征和治疗的研究；一般来说，有三种人群比较多见，一是老年人，软组织的退行性变增加了慢性肌痛和关节疼痛的机率，多发部位在颈肩腰臀腿，严重影响了他们退休后生活质量；二是运动员和重体力劳动者，由于软组织的反复损伤，好发部位决定于他们从事的运动项目，常影响他们的运动成绩，造成过早退役和退休；三是公务员和电脑操作人员，胸锁乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的过劳，造成颈部和手臂部无力，严重影响了工作效率。其实任何一种人群都可以发病，还决定于个体所保持工作和生活姿势，以及个体的免疫和营养状况。
本节的概述急性和慢性的骨骼肌肌筋膜触发点疼痛方面，后面的章节将对肌筋膜触发点疼痛的各个方面进行详述，使初学者能够有一个大致整体的印象，以利进一步的学习。对于初学者来说，有几个重要的问题需要提及：1）病人感到的疼痛部位不常是病灶所在的部位，如，病人感到关节疼痛常不是真实的关节疼痛，而是因关节周围肌的慢性疼痛所引发的关节部位的牵涉痛。因此在诊断上要特别注意。2）治疗时，要考虑综合治疗，特别是较重的病人，不能以单一方式，要以被动镇痛和主动训练的方式结合治疗。3）针刺治疗时要注意以下交待的几个安全要点。我们的大量临床实践与国外对MTrPs的诊断标准的认识是一样的，即：1）明确的触压痛点，2）疼痛的识别程度（病人能准确认知），3）拉紧带（包括了酸痛点）和条束状结节。4）牵涉痛和局部抽搐反应是MTrP的准确定位的征象。如果能够准确的诊断，治疗效果也相当有效。
3.1发病机制
骨骼肌疼痛的基础原理在图1中表述。软组织的伤害是活化潜伏MTrPs最主要的原因,但也可以是炎性变化，或者是退行性变，或是两者同时即存。受伤的软组织以炎性变化为开始，炎性变化也是损伤修复的开始；如果急性损伤不能够完全地被治愈或治疗方法不当和不彻底，使炎症过程延长，骨骼肌的损伤就会转化为慢性的骨骼肌肌筋膜触发点疼痛。慢性炎性伤害也同样能够因为慢性反复性的细小创伤造成，也可以因为已存在退行性变的基础上被细小的损伤而引发。可是，这种细小的损伤在正常情况下一般不会对正常组织造成伤害，但如果有退行性变就可以容易造成对正常组织的伤害，骨骼肌肌肉也是如此。退行性变可以因为局部循环障碍以血管数量减少而造成；这种血循环贫瘠的状况可见随年龄增长的改变、急性损伤后的组织水肿、以及慢性损伤后的疤痕组织。因此，无论是炎症还是退行性变都可以促进潜伏或隐性的MTrPs向活动的MTrPs转化。
3.2病理生理学
大卫?西孟氏(DavidSimons)教授和其他的临床康复专家们进行大量地临床和实验方面的研究，证实了触发点的存在和病理生理及神经生理学的基础。对于肌筋膜触发点的研究基于两方面：电生理和组织学，其结果得到了下述的理论假设。近年来的研究证实了这个理论的可能性，肌筋膜触发点疼痛是因为梭外肌纤维上运动终板的功能异常所致的一种神经骨骼肌疾病。洪章仁教授的加盟加速对肌筋膜触发点疼痛研究的进展。他首先建立了肌筋膜触发点疼痛的动物模型，然后用肌电生理研究。同时，也提供了大量的临床研究和实例，例如针剌引起的局部抽搐反应(1ocaltwitchresponse)与拉紧的张力带密切相关，还是治疗的关键。最近的微电极诊断证据证实异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱浓度在休息状况下存在着病理性增高，结果引起肌的后连接持续的去极化，从而产生持续性肌节缩短和肌纤维收缩，因此出现了运动终板处的收缩结节。这种慢性持续肌节缩短将大大地增加局部能量的消耗和局部血循环的减少；局部缺血和低氧可刺激神经血管反应物质的释放，这些物质使传入神经致敏而引起触发点疼痛。这些物质又可以刺激异常的乙酰胆碱释放，形成了一个正反馈环的恶性刺激，对短缩肌节的拉长可以打破这个环（图2）。如果长期短缩肌节，还会产生受累骨骼肌周围筋膜的挛缩，而妨碍肌肉牵张治疗。当伤害性感受器被致敏时，由传入神经将疼痛信号传入脊髓，产生了中枢疼痛信号，再扩散到邻近的脊髓节段引起牵涉痛。长期的中枢疼痛致敏可以增高感觉神经元的兴奋性和神经元受体池的扩大，造成顽固性牵涉痛。神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。
肌筋膜疼痛触发点引起的肌肉痉孪造成的关节周围肌正常生物力学的平衡失调，从而产生了一系列的病理改变(如脊柱退行性变和不稳定的功能失调)和继发性的疼痛触发点(图2)。
3.3临床特点
肌筋膜疼痛触发点(triggerpoint)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛的位置，通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带(条索样结节)，挤和触压时疼痛；并且能引起远处的牵涉痛、压痛和交感现象，包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。一块受累的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发疼痛点可触发另一个邻近疼痛点，第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，从而造成远距离牵涉痛。牵涉性的头痛可造成失眠和精神焦虑。各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。
正常人体的每一块肌肉都可以因某些慢性损伤而引起一个或多个潜在的触发点，这些潜在的触发点仅有局部的疼痛，被某些原因激活致痛后，会变为活动疼痛触发点而患病，然后引起远处的牵涉痛，或局部和全身的其他症状。潜在的触发点常处于休眠状态，还可引起受累的肌无力、骨骼肌的牵张范围减小和关节运动受限，并持续多年或被某些原因反复激活，这些因素有：创伤、急性过牵、超用疲劳、劳累、受凉、抵抗力下降和反复感冒，等等。
活化的疼痛触发点还根据所在的机体不同位置，引发一些功能性的征候群，如：头昏、眩晕、失眠、轻度高血压、轻度脑血管供血不足、等。如果这种症状和体征的出现常易引起误诊，而造成延误治疗和久治不愈，以及错误用药。
3.4诊断条件
对肌筋膜疼痛触发点的诊断是有效治疗的关键，这跟临床医师和治疗者对肌筋膜疼痛触发点的知识和临床实践经验有密切关系，治疗者和临床医师需要细心询问病史和仔细检查病人。任何一个临床医师和治疗者都必须记住，对任何疾病和痛症准确的诊断是治疗疾病的必要条件；对于肌筋膜疼痛触发点，准确找到关键和原发疼痛触发点是治疗的最重要的环节。但是，还要首先排除疼痛是否来自器质性和其他的病变，像非肌筋膜的疼痛(皮肤和疤痕痛、骨膜痛、针灸穴位痛和运动神经终板痛)、肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。如果患者带有以上疾病，作为疼痛治疗临床医师或治疗者都要特别注意，不要因治疗疼痛而延误对这些疾病的治疗。
触发点的诊断常根据下列标准。总之，我们的大量临床实践与国外对MTrPs的诊断标准的认识是一样的，即：1）明确的酸痛点，2）疼痛的识别程度（病人能准确认知），3）拉紧带（包括了酸痛点）、牵涉痛和局部抽搐反应是MTrP的准确定位的征象。如果能够准确的诊断，治疗效果也相当有效。目前对肌筋膜疼痛触发点的诊断都以主观诊断为主，其主观诊断的标准如下：
1）病史：突然发作的肌肉过用或跟随发作的短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；无明原因的肌痛。
2）肌肉触痛点（酸痛）和痛点处周围常可触及到痛性拉紧的带状或条索状结构。
3）每个肌的痛点(触发点)伴有它特征性的远处牵涉痛。
4）受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。
5）快速触诊和针刺痛点(触发点)可引发局部颤搐。
6）压力和针刺痛点(触发点)可引发疼痛和牵涉痛。
7）睡眠不足时加重，而且也常伴有失眠和易醒、头昏、头痛、眩晕以及健忘等症状。
但对于运动较多的人来说不明显。而这些人的特征是运动性疼痛，不能发力，发力时疼痛。当然，客观诊断标准应该包括MRI、B超，肌电图和肌张力仪的检查，但由于检查费用较高，因此只用于科研方面。
3．5治疗方法
以不同的方法对受累肌肉或肌群牵张，破坏触发点或抑制中枢性的疼痛和松弛张力带或解除肌束痉挛，改善局部血循环和全身营养状况。
由于对受累肌肉或肌群牵张会造成肌肉的痉挛性疼痛，导致患者难以忍受和病情加重，因此必须用有效的方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛的感觉，使之有利于肌肉被牵张开。常用的方法有：肌疗法、肌肉牵张加冷喷雾疗法、肌内封闭、针刺、牵张法。还有超声法、激光、低中频电、冲击波、等治疗方法，但必须在牵张疗法的支持下才能使触发点疼痛得到有效的治疗。本文所强调，触发点疼痛治疗根本是对受累肌的牵张，其次是设法破坏触发点。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让患者在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼和肌肉的局部按摩。
3.5.1肌疗法(Myotherapy)
对触发点压榨后再对肌肉进行牵张和按摩。因为，触发点被压榨后可以起到镇痛的作用，从而避免了对受累肌肉的牵张时的疼痛[2]。压榨本身可以破坏触发点。
3.5.2肌肉牵张和冷喷雾疗法(Stretchandspray)
这种方法又称为“牵张和喷雾”。牵张是指对有触发点疼痛的肌肉进行持续性牵张。由于关节的存在，不同位置的肌有不同的牵张方法。冷喷雾是指快速对表面皮肤冷却的方法来达到神经反馈性镇痛，这种方法是用氯乙烷、氟甲烷或其它冷喷雾剂，顺一定的方向(从触发点到牵涉痛处)反复地喷在正在被牵张肌肉的皮肤表面上。必需记住的是在牵张肌肉的状态下进行冷喷雾。其原理是应用冷来抑制疼痛向中枢的传人，然而可使触发点处的张力带能被更大程度上拉松。疗程中或后辅以局部按摩。
3.5.2针刺和肌肉牵张法(Needlingandstretch)
针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和张力带，从而灭活感觉神经元的疼痛感觉；一般有干针和湿针两种方法，干针是用银针（较一般针灸针粗）和注射针头，而湿针仅用注射针头。用湿针是为了避免反复穿刺和牵张时的疼痛和酸涨痛，可以滴注镇痛药。其方法是在穿刺碰到疼痛时即刻注射一到两滴镇痛药。结束穿刺后，马上对肌肉进行逐渐的和缓慢的牵张疗法。镇痛药常用的是0．5％Procaine和1％Lidocaine，非常严重者才加用可的松类药。0．5％Procaine据说还可以扩张注射局部的血管，帮助带走致痛因子，促进损伤处的修复。
3.5.3肉毒素注射加肌肉牵张法
肉毒素可以阻断乙酰胆碱在神经肌间隙的释放，使活动过度的肌肉放松，从而也使局部缺血状况得以缓解；同时也阻止酰胆碱的摄入，使进入脊髓的通路被阻断。常用的肉毒素有A和B两型，多用A型，如果A型失效可以改用B型。但仍需要对受累肌的牵张锻炼来巩固肉毒素的疗效。这种方法因为麻烦不适用于骨科医师，但不妨可试。但对运动员应用时要小心，可能会造成肌肉力量减小。
3.5.5辅助药物
治疗的同时要补充各种维生素，同时给予改善周围循环的药物，这种药物配用需要一个长期疗程。维生素是机体酶学的必要成份，与各种蛋白质和组织合成有关。因为，机体每天都需要维生素来完成自我新陈代谢；在损伤修复期，维生素的利用率成倍增加，如果维生素在机体内缺乏就可以引起多发性肌触发点的产生。特别是水溶性维生素的缺乏更容易引起肌触发点疼痛。西盟等认为大多数触发点疼痛患者都有机体内的维生素缺乏和正常低线的维生素含量。酗酒可以造成维生素缺乏，不同的饮食习惯均可以引起不同程度和不同种类的维生素体内不足。因此，长期恰当的补给多种维生素，象21金维它或者善存，有利于对治疗的巩固和减少复发，由于补给维生素的剂量是药典量，对身体无害，停药时间可由患者自便。如果，患者经济有困难，可以仅一些水溶性维生素，象B1、B6、复合B、C和多种维生素等。
3.5.6牵张锻炼和按摩疗法
对骨骼肌的牵张可以减轻骨骼肌的痉挛性疼痛；对肌筋膜疼痛触发点的受累肌牵张也是为了这个目的。一般有两种方法，治疗师帮助的手法牵张；第二种是由患者学习自我牵张方法，然后在家中做自我牵张治疗。各部肌肉的牵张方法可以根据一块肌肉的解剖、起止方向、生理功能和作者们的临床经验来确定。因此，想要用这种方法的治疗者也可以尝试自己摸索更好的牵张方法。如果长期肌肉的短缩造成肌周围筋膜挛缩，此时病情已发展到超出了疼痛张力带的概念，用注射针头破坏或刺激触发点是无法得到成功治疗的，因此设想小针刀方法与牵张方法同用：先局部镇痛，如果注射针头发现所要扎断的挛缩纤维太粗和张力过大改用小针刀扎断挛缩纤维再牵张锻炼，能起到更好的治疗效果。但对运动员时要小心慎用。具体各部肌肉的牵张方法将在下面的章节里详细介绍。
按摩疗法可以对肌筋膜疼痛触发点进行治疗，但是单纯的按摩疗法只能对疼痛有临时性的缓解，而按摩协助针刺疗法可以取得更好的疗效。
3.6肌筋膜疼痛触发点治疗的策略－综合治疗
对所有的疼痛治疗都要考虑对标和本进行治疗，才能有效的治愈疼痛；肌筋膜疼痛触发点的治疗也不例外。特别对于较重的慢性肌筋膜疼痛触发点的治疗，更应该如此。其策略是在准确诊断的基础上，即做镇痛，还要针对引起疼痛原因进行治疗；因此最好以综合治疗方式对肌筋膜疼痛触发点的治疗。肌筋膜疼痛触发点是运动系统和神经肌的疼痛，这种疼痛不仅仅是简单的疼痛反应，而是肌肉骨骼系统的生物力学和中枢神经系统运动控制失调的表现和信号，即以疼痛作为症状来通知机体内部有失调或失控以及代偿失败的情况存在。一旦转化为长期的慢性疼痛，还会引起肌肉纤维的微观变化，并有局部病理解剖和病理生理学的改变。因此，运动系统疼痛不同于其它系统的疼痛，其特殊性在于神经生物力学失调因素的存在。
神经运动控制失调原因使人们可以设想电线杆上的几根固定或稳定拉线，如果其中一根失去张力或拉力，那么其它根的拉线就会不得不接受更大的拉力和应力。如果它们还有感觉，在电线杆到下以前，它们决对会叫痛。运动系统的情况与电线杆的情况一样，骨骼是被韧带连接的电杆，也需要拉线来稳定；但是不同的是这个骨骼电杆还有需要活动的关节连接；但是电线杆的拉线只能起稳定电杆直立的功能，而不需要活动关节。为了活动关节，骨骼电杆通过骨骼肌作为拉线。在神经系统的控制下，骨骼肌代替拉线需要提供两种功能，一是稳定关节的位置，同时要活动关节。也就是说，一部分骨骼肌在运动时，要以稳定功能为主，另一部分骨骼肌要以运动功能为主；而且彼此间还需要在神经运动控制下才能这种协调运动。因此，无论任何一种运动都需要机体在良好的位置稳定下才能有最有效的运动。这个假设如果引入到慢性骨骼肌疼痛或运动系统疼痛之中，考虑是一种运动控制机能的失调，人们不难理解为什么运动系统的疼痛是疼痛中最常见的一种疾患。换句话说，一旦一束或一块肌肉因损伤造成无力、张力过大或痉挛，就会引起其它肌肉应力增加、减低或本体感受改变，形成肌筋膜的疼痛触发点，从而引起各个关节的疼痛；长期如此，会改变中枢运动控制的机能，加重神经肌系统的控制失调，本体感受功能受抑制，以致活动肌和稳定肌的功能错位，造成受损肌的慢性肌筋膜疼痛触发点，而引起慢性运动系统疼痛。所以，运动系统的疼痛不但涉及到是运动系统，还密切与神经运动控制系统有关。这个假设提供了为什么要综合治疗的原因，而且还要求对疼痛关节的本体感受训练。
被动治疗，如针刺、小针刀、神经阻滞、封闭、理疗、推拿，包括药物治疗，都是以直接和间接的方式阻断神经系统疼痛通路或改变疼痛模式已达到镇痛目的。但是，疼痛的原因并没有完全根除，还需要用主动训练或锻炼治疗的方式来巩固和扩大镇痛效果。主动治疗包括了恰当的运动和锻炼疗法、辅助药物疗法、中医的药物调理方法、牵张技术、整脊疗法、关节松动技术、等，特别是对稳定肌的训练和锻炼，如SET技术、中国传统的健身武术、瑜枷功、小重量亚玲操、等，如果运用得当，都对疼痛治疗有较好的效果。
在疼痛治疗中，可以这样说没有那一种技术具有％独特的疗效，所以只有合适的和恰当的应用综合治疗的方法才能有效的治疗骨骼肌的肌筋膜疼痛和运动系统疼痛。本书介绍肌筋膜疼痛触发点各个层面，特别是诊断技巧和基本针刺治疗技术，并结合介绍受累肌牵张技术、等方面。
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