如何处理他汀类药物相干肌痛？

如何处理他汀类药物相干肌痛？

他汀类药物可致使肌痛、横纹肌溶解等并发症。近期，来自华盛顿大学医学院的Paauw博士在Medscape上报导了1例反复出现他汀类药物相干肌痛的病例，并通过病例介绍他汀类药物相干肌痛的处理。

病例介绍

患者，男，60岁，因冠心病定期随访救治。上次救治时，患者因肌痛停用辛伐他汀和洛伐他汀，改用普伐他汀。此次救治，患者自诉数周前因肌痛已停用普伐他汀。

面对此种情况，你的推荐是？

重新服用普伐他汀，并建议逐日服用萘普生

检查维生素D水平

服用辅酶Q10

服用依折麦布，10mg/d

如何处理他汀类药物相干肌痛

他汀类药物相干肌痛较为常见，发生率为5%～18%。目前对他汀引发肌痛的病理机制还没有完全明确，也没有大型随机对比实验为处理他汀类药物相干肌痛的最好方法提供证据支持。

肌痛是他汀最为常见的副作用，而横纹肌溶解在单用他汀的情况非常罕见。他汀肝毒性也比较罕见，目前已不推荐频繁检查肝功能以监测转氨酶水平是不是升高。长时间他汀医治不会致使慢性肝脏疾病，既往服用或长时间服用他汀的患者不再需要常规监测肝功能。

另外，最近研究显示长时间服用他汀可能致使白内障，我们需要更长时间的研究进一步肯定二者之间是不是真的存在因果联系。

本病例中，医生的最好建议或许是检查维生素D水平（答案B）。重新服用普伐他汀并联用萘普生并不是一个好的选择，由于不推荐冠心病患者服用非甾体类抗炎药物。

基于最近的研究结果，辅酶Q10（CoQ10）不能有效医治他汀类药物相干肌痛。与对比组相比，虽然辅酶Q10趋于减少肌痛，但无统计学意义，而且辅酶Q10与肌酸激酶活性或肌痛之间无剂量/效应关系。

目前研究还没有表明辅酶Q10存在弊端，因此该药得以广泛应用，但是医生应告知患者辅酶Q10并不能减缓他汀类药物相干肌痛。

至于依折麦布，最新有效性证据来自IMPROVE-IT研究，该研究表明辛伐他汀联用依折麦布可有效减少心血管事件。但是，单用依折麦布有效性尚属未知。

相反，维生素D也许有助于改良他汀类药物相干肌痛。一项纳入名患者的荟萃分析显示产生他汀类药物相干肌痛患者血浆维生素D水平明显低于无肌痛患者。

年4月发表的一项研究表明，对两种或多种他汀不耐受（因肌肉症状）且维生素D水平较低的患者，补充维生素D至正常水平，绝大多数之前他汀不耐受患者可维持他汀医治且不出现肌痛症状。

虽然该研究纳入人数较少（名），但对反复出现肌痛的患者，检查维生素D水平或许是一种比较可取的选择。

那末，问题又来了，如果检查发现患者维生素D水平正常呢，下一步应如何医治？

重新服用普伐他汀

重新服用普伐他汀，并逐日服用萘普生

服用瑞舒伐他汀10mg，每周2次

服用辛伐他汀5mg，每周5天（周末停药）

重新启动他汀医治

对已尝试多种他汀药物并且反复肌痛的患者，也许可以启动更加强效的他汀医治，例如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，隔日服药或每周2次服药。

一项回顾性研究中，研究人员检查了40名他汀不耐受患者对瑞舒伐他汀的反应情况，其中30名患者服用瑞舒伐他汀5mg，2/周，另外10名服用10mg，2/日。结果表明低密度脂蛋白（LDL-c）平均下降43mg/dL，唯一8名患者因副作用停用瑞舒伐他汀。

另外一项回顾性研究检测了瑞舒伐他汀隔日一次的耐受性，结果一样表明瑞舒伐他汀隔日一次有效下降LDL-c的同时，减少肌痛副作用，增加他汀耐受性。所以下一步医治应该是启动瑞舒伐他汀医治（答案C）。

总结

通过上面的介绍，大家应当对如何处理他汀类药物相干肌痛有了一定的认识。除检查维生素D水平，还需检查肌酸激酶水平以排除横纹肌溶解或其它肌痛病因。另外，必要时检查促甲状腺激素，由于甲状腺功能消退可增加他汀类药物相干肌痛。

还有很重要的一点是明确是不是存在药物相互作用，贝特类、唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、胺碘酮和蛋白酶抑制剂等药物会增加他汀毒副作用。

如果实在没法避免联用，应与他汀错开时间服用，以最小化他汀副作用。固然，选择药物相互作用发生率少的他汀药物也是很好的选择，普伐他汀经过CYP3A4同工酶代谢，其药物相互作用发生率最小。瑞舒伐他汀药物相互作用可能性较低，而辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。

评估了维生素D、肌酸激酶、甲状腺激素水平和可能致使他汀浓度升高的药物相互作用以后，下一步是停用他汀。

如果肌痛症状消失，可重新启动原来他汀医治，剂量不变或减少剂量，这1方案的基础是肯定肌痛由他汀而至。

某些他汀较少致使肌痛。隔日给药是他汀不耐受患者的选择之一。另一种选择是氟伐他汀80mg/d，但是该药昂贵且疗效不如其它他汀类药物。最后，虽然目前仅研究了依折麦布与他汀联用的疗效，但依折麦布仍不失为一种选择。

来源：丁香园

作者：iang