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一文了解：4种脑神经疾病的诊治要点丨临床必备
肋间神经痛肋间神经痛是指肋间神经支配区内的疼痛综合征，多为继发性病变。
1.病因
大部分老年肋间神经痛发生在带状疱疹病毒感染或其他感染之后。在肋间神经受压时也可继发肋间神经痛的症状，其他常见病因还有胸腔疾病、胸椎及肋骨外伤继发骨痂形成、肋骨骨膜炎、肿瘤等病变等多种情况。
2.临床表现
主要表现为肋间神经分布区的阵发性疼痛或该区的感觉过敏，呈束带状分布；如果是带状疱疹病毒感染，受累的一根或多根脊神经后根感觉纤维皮肤分布区内可出现水疱样皮疹，伴随阵发性刺痛，并在此皮区内有持续烧灼感。呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，患者极为痛苦，有时会发生人格改变、失眠、忧郁和易激惹，甚至有自杀倾向。查体往往无其他神经系统体征。
3.诊断及鉴别诊断
根据典型的疼痛分布，无阳性神经系统体征，可初步得出肋间神经痛诊断；根据有无沿肋间神经走行分布的疱疹，有无胸、腹部病变，进一步明确肋间神经痛的病因诊断。注意寻找继发性肋间神经痛的病因。
4.治疗
对于肋间神经痛治疗要进行病因治疗，如切除肿瘤、抗感染等，疱疹病毒感染可给予抗病毒治疗。对症治疗可使用止痛剂、镇静剂、B族维生素和血管扩张剂等。局部封闭方法也可达到止痛目的，可使用胸椎旁神经根封闭、胸椎旁交感神经节封闭和肋间神经封闭等治疗。
腕管综合征1.病因
本病多发于中年或老年妇女，常见的原因是用腕过度损伤正中神经，长期从事洗衣、熨衣及伏案工作，手腕过度屈曲者易患此病。此外骨折、黏液水肿、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤等亦可致腕管综合征发生。
2.临床表现
以正中神经损害为主要表现，手掌桡侧3个半手指区出现疼痛、麻木、感觉减退，大拇指不能对掌，大鱼际肌萎缩，严重的可呈猿手畸形，患侧皮肤和指甲营养状态差。本病逐渐加重后可出现双侧对称性病变。
3.诊断及鉴别诊断
根据工作情况和典型临床表现，不难做出诊断。神经传导速度测定可作为正中神经受压的客观依据，可早期明确诊断。需要与颈椎间盘突出症、胸廓出口综合征、多发性神经炎等疾病鉴别。
4.治疗
针灸、理疗和药物治疗，必要时行手术，切开腕横韧带，解除正中神经压迫，缓解症状。关节镜下手术虽然神经损伤并发症报告较多，但绝大部分是暂时性损伤，不可逆性损伤很少，微创外科是外科学发展的方向，所具有的优势使之开展得越来越普遍。
多发性神经病1.病因和病理
老年患者多种疾病均可导致多发性神经病，常见的病因有代谢性疾病，如糖尿病、尿毒症，营养缺乏如B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、各类毒物中毒，以及感染、炎症、老年肿瘤等。多发性神经病病理改变常见神经轴索变性、节段性脱髓鞘及神经元变性等。
2.临床表现
虽然本病的病因各不相同，但临床表现却大致相似，病变常同时侵犯感觉、运动及自主神经纤维，有的选择性侵犯运动或感觉纤维。临床上，感觉障碍可表现感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状及肢体远端对称性的各种感觉缺失，呈手套、袜子形分布；运动障碍表现肢体远端下运动神经元性瘫痪，肌无力、肌肉萎缩和肌束颤动等，远端重于近端，可有手、足下垂和跨阈步态，晚期则因肌肉挛缩而出现畸形；自主神经障碍可有多汗或无汗、指甲松脆、皮肤干燥、竖毛障碍、高血压及体位性低血压等；疾病早期可出现反射减弱及消失。
3.诊断及鉴别诊断
根据本病的典型表现，诊断并不难确定，必要时肌电图检查或神经组织活检可帮助诊断。由于老年人基础病变较多，定性诊断往往需要仔细判断。本类疾病需与运动神经元病、亚急性联合变性及多发性肌炎等相关疾病相鉴别。
4.治疗
各种原因引起的多发性神经病均可补充B族维生素等，疼痛明显者可用各种止痛剂，如卡马西平和苯妥英治疗，恢复期可采用理疗、康复治疗；病因治疗根据确诊原发病的具体情况而定。
吉兰-巴雷综合征吉兰-巴雷综合征（GuillainBarresyndrome，GBS）是急性迟缓性瘫痪的首位疾病，主要表现为急性、进行性、迟缓性瘫痪，是以周围神经和神经根的脱髓鞘、小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。
1.病因及发病机制
虽然GBS的确切病因迄今仍不完全清楚，但多数学者强调本病是一种急性免疫性周围神经病，普遍认为体液和细胞免疫都不同程度地参与各个类型的发病。病因还不清楚，在宿主易感性的基础上，多种因素皆能诱发本病。
（1）感染约2/3的GBS患者病前4周内有明确前驱感染史。病原体主要包括:
?空肠弯曲菌（CampylobacterJejuni，CJ）：是当前GBS最常见的前驱感染病原，尤其在中国和日本等亚洲国家，42%～76%的患者血清中该菌特异性抗体滴度增高。CJ属革兰阴性弧菌，系人畜共同易感菌。
?巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）：其发生率远较CJ低，但属第2位诱发GBS的前驱感染原。欧洲和北美地区多见，好发于器官移植术后、输血或获得性免疫缺陷病的患者。
?其他：主要有EB病毒、带状疱疹病毒、艾滋病病毒、肺炎支原体、流感病毒、风疹病毒、布鲁杆菌等。新近屡有西尼罗河病毒、幽门螺杆菌诱发GBS的报道。
（2）疫苗接种
极少数GBS的发病与疫苗接种有关，主要见于狂犬病疫苗，发生率为1/。此外还有麻疹疫苗、破伤风类毒素、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗或流感疫苗等。
（3）遗传学背景
多数人经历相同致病诱因，但仅少数发生GBS，从而推测个体免疫遗传因素可能起重要作用。研究显示GBS的发生与人类白细胞抗原（HumanLeukocyteAntigen，HLA）有关，但最近一项研究则认为HLA与GBS易感性无明确相关性。
2.临床表现
发病前1～4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史；多为急性或亚急性起病，肢体呈软瘫，下肢重于上肢，远端重于近端，可下肢开始、呈对称性波及躯干、上肢、呼吸肌和脑神经，多于数天至2周达到高峰，腱反射减低或消失；感觉障碍出现早，主观感觉异常，如肢体麻木、疼痛等明显，客观感觉障碍如手套、袜套样感觉减退等，可有腓肠肌压痛；部分患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫常见，其次是延髓麻痹，舌肌瘫痪较少见，此后数日内出现肢体瘫痪；自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留；辅助检查可见脑脊液蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一，病后3周蛋白增高明显。
神经传导速度（NCV）减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常，但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复。
年依据神经电生理和组织病理特征的不同，Hughes提出将GBS分为以下4种主要类型：
?急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎受累神经见巨噬细胞和淋巴细胞浸润，多灶性节段性髓鞘脱失，轴索相对完整，运动和感觉原纤维同时受累。电生理提示神经传导速度（NCV）减慢，F波潜伏期延长。欧美国家80%～90%的GBS都是该型，与其前驱感染原CMV、EB等病毒有关。
?急性运动轴索性神经病特异性抗体和补体经郎飞结进入运动神经元纤维的髓鞘和轴索间隙，对轴索膜免疫性攻击，引起神经轴索变性，初期髓鞘相对完整，后期可能继发性髓鞘脱失。电生理以复合肌肉动作电位波幅降低为主，NCV和F波多正常。中国和日本等亚洲国家50%～60%的GBS都是AMAN型，前驱感染主要是CJ，多见血清抗GM1抗体增高。
?急性运动感觉轴索性神经病不到10%的GBS患者属于该型，也是以轴索变性为主，但同时波及运动和感觉神经元纤维，电生理和组织病理改变类似AMAN，但临床过程相对严重。
?Miller-Fisher综合征（MFS）约占5%，典型病例呈三联征表现：眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失。因缺少足够的尸解资料而未完全明了其病理改变类型。但周围神经传导速度多正常。患者血清抗神经节苷脂抗体滴度增高，并易在背脊神经根中感觉神经元和小脑神经元沉积。
还有观点认为除上述4种类型外，急性泛自主神经性神经病变也是GBS的一种亚型，表现为快速进展的交感和副交感神经功能失调而无感觉和运动功能受累。此外，仍有少数仅局部受损的GBS样变无法归类，如单纯共济失调型GBS、咽-颈-肱型GBS及单纯后组颅神经麻痹、多组颅神经炎等。
3.诊断及鉴别诊断
根据病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有脑脊液蛋白-细胞分离，NCV减慢可做出诊断。注意与低血钾型周期性瘫痪、急性重症全身型重症肌无力、POEMS综合征、莱姆病等相鉴别。
4.治疗
主要包括辅助呼吸及支持疗法、对症治疗和预防并发症和病因治疗几方面。呼吸肌麻痹是该病的主要危险，血气分析动脉氧分压低于70mmHg应及早使用呼吸机；对症治疗包括持续心电监护，低血压可补充胶体液或调整患者体位；预防长时间卧床并发症；病因治疗可进行血浆交换或静脉注射免疫球蛋白，效果较好，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，早期或后期用皮质激素治疗疗效不明确，并可产生一些不良反应。
（1）支持治疗25%～33%的GBS患者病情严重需重症监护或机械通气。
有自主神经功能紊乱、病情还在进展都需要ICU监护治疗，加强呼吸道管理，出现后阻颅神经麻痹伴呼吸道分泌物增多者需气管插管。
（2）免疫调节治疗有效的免疫调节治疗可减轻神经损伤、缩短病程。
?大剂量免疫球蛋白（IVIG）：多数推荐静脉滴注大剂量IVIG［0.4mg/（kg·d）］，连续5d，仅连用3d者疗效差，坚持用6d对需要辅助通气者效果更好，但对其他患者与用5d相比无显著改善。也有主张将3～5d总量集中在第1d、第2d冲击治疗，其疗效是否肯定优于5d内每天平均用药，尚无一致意见。
?血浆置换：血浆置换与IVIG疗效相当。轻度（可独站但不能独立行走）需2次治疗，中至重度则需要4次治疗。如病情无改善增加血浆置换次数也无帮助。置换的血浆总量按50mL/kg计算，以5%的清蛋白来置换，有出血倾向者选用新鲜的冷冻血浆。
?激素：激素的疗效尚有争议，多数认为单独口服或静脉用皮质激素都无效果，少数结果显示尚有效果。一项对照试验显示使用IVIG的同时，合用甲泼尼龙（mg/d，连用5d）可稍微加快病情的好转，确切疗效还有待进一步研究。个别报道激素可缓解GBS的疼痛症状。
（3）其他治疗
较多患者出现疼痛，主要是背部、大腿痛和四肢触痛，75%需要使用镇痛药物。背部和大腿痛常在起病后8周内消失，但5%～10%的患者长时间持续存在四肢触痛，卡马西平和加巴喷丁对疼痛也有效，还有报道硬膜外持续滴注吗啡治疗持续、顽固的疼痛。康复治疗有助于瘫痪的恢复，急性期就应当注意康复功能训练，以保持患肢恰当的位置、姿势和营养。
5.预后
经各种措施综合治疗后绝大多数的患者均可完全恢复或仅剩下非常轻微的损伤，但仍有10%～20%的患者留下瘫痪后遗症。
慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（ChronicInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathies，CIDP）是周围神经的慢性复发性疾病，也称慢性格林-巴利综合征。其主要临床特点是慢性进行性或慢性复发性病程，起病隐袭，很少发现有前驱因素；病理上脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存，激素疗效较肯定。
1.病因及发病机制
病因不明，为自身免疫性疾病。但免疫过程中没有针对巨细胞病毒、空肠弯曲菌等感染因子反应的证据，也没有针对髓鞘蛋白、神经节苷脂的自身免疫证据，目前只发现针对微管蛋白及髓鞘结合糖蛋白的抗体。因此，发病机制与急性感染性多发性神经根神经炎相似但不同。
2.临床表现
隐袭发病，多无前驱因素，进展期数月至数年，平均3个月，最初病情迅速进展可与AIDP相似，当进展超过4周时，其慢性特征变化较明显。大多数患者同时存在运动和感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，步态蹒跚，容易踩空；常见对称分布的肢体远端及近端无力，自远端向近端发展，躯干肌、呼吸肌及脑神经受累少见，偶见复视、构音障碍和吞咽困难等，肌萎缩较轻，部分患者可较严重，腱反射减弱或消失；少数病例可有自主神经症状如Horner征、尿失禁和阳痿等；辅助检查可发现脑脊液蛋白-细胞分离，部分患者寡克隆带阳性。
运动神经传导速度明显减慢，感觉神经动作电位常缺如或波幅减低，肌电图常显示肌纤维颤动或受损肌肉失神经支配。因感觉神经受累较常见，腓肠神经活检可发现炎性节段性脱髓鞘及典型“洋葱头样”改变。
3.诊断及鉴别诊断
该病早期诊断困难，主要根据临床症状、体征、电生理及脑脊液检查，有时需腓肠神经活检来确诊。应与再发型急性格林-巴利综合征鉴别，后者痊愈后通常具有长达数年的无症状间歇期，再发时病情一般在4周内完全表现出来。其他还需与多灶性运动神经病、遗传性运动和感觉神经病、副肿瘤性神经病等疾病相鉴别。
4.治疗
皮质类固醇对该病疗效较好，为首选用药，常以较大剂量开始，可应用甲泼尼龙～mg/d，3～5d减量到1mg/（kg·d），维持1～2个月后逐渐减量，减量到最小剂量过程需半年以上；如条件许可，血浆交换及静脉注射免疫球蛋白为可选择的治疗方法；在其他治疗无效时，可应用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，1～3mg/（kg·d），分2～3次服用，需要注意免疫抑制剂的不良反应。
多灶性运动神经病多灶性运动神经病（MultifocalMotorNeuropathy，MMN）是一种少见的自身免疫性周围神经病。临床上以多灶性、非对称性肢体无力为特征，电生理检查表现多发性、持续性的局灶性运动神经传导阻滞。
1.发病机制及病理变化
目前发病机制未明，但其经免疫治疗后临床得到改善及神经节苷脂抗体的高阳性率提示它是一种免疫介导的疾病。GM1-IgM的高阳性率提示神经节苷脂GM1可能是免疫反应的攻击目标。GM1在外周神经系统主要分布于神经髓鞘，其在郎飞节旁区暴露，抗体可特异地结合于该区域。部分患者免疫抑制剂治疗有效，提示此病为一种免疫介导性疾病。腓肠神经活检显示节段性脱髓鞘、轴突轻度脱失，少数病例血管周围有淋巴细胞浸润。但是有部分MMN患者该抗体呈阴性，而他们对免疫治疗仍可有效，且疗效与抗体滴度下降无相关性。为验证GM1抗体对MMN的致病机制做过不少实验。曾报道在神经内注射或让神经接触高滴度GM1抗体的患者血清，均引起局部传导阻滞（ConductionBlock，CB）。
局灶CB的病理基础为局灶脱髓鞘。大多数神经活检对象是腓肠神经，结果显示正常或轻度轴突变性或脱髓鞘或两者兼有。尽管临床表现及电生理发现均以运动神经受累为主，神经活检仍表明感觉神经也有受累。
2.临床表现
MMN的临床特征是肢体远端为主的非对称性肌肉无力（多灶性肌无力），上肢重于下肢，2/3的患者有肌肉痉挛、束颤，早期肌萎缩不明显，罕见脑神经受累。起病慢性隐匿，肢体一般都能保持一定的功能。虽然是纯运动神经病，少数患者可以出现一些感觉障碍，如肩部疼痛及轻度感觉减退，脑神经受累罕见。
患者表现为以手部或前臂起始的肢体无力，沿某条神经分布区，起初呈非对称性，以肢体远端受累为主，上肢受累比下肢多见且程度更重，随病情发展这种特点可以逐渐不明显。病程多呈缓慢渐进，部分呈阶梯式进展，极少数可自然缓解。局部肌肉萎缩，在病程早期通常轻微。有一半以上患者可出现肌束震颤和肌痉挛。腱反射大多弥漫性或单个减弱，偶可正常或活跃。另外，有20%的患者可有轻微感觉缺失。少数患者在病程中可累及颅神经，多局限于舌下神经，也有个例报道以眼肌麻痹为首发症状。
3.辅助检查
（1）电生理检查
MMN的电生理表现的主要特点是运动神经出现持续性多灶性传导阻滞（PMCBs）。这是诊断MMN的重要标志。患者可以是多根运动神经受累，也可以是一根神经的多个不同节段受累。受累多见于上肢的正中神经和尺神经，而腓总神经和胫神经常在远节段受累。传导阻滞（CB）定义为：在无异常时限离散（TD）或仅有局灶TD的情况下，运动神经纤维受刺激后近端相对于远端的复合肌肉动作电位（CompoundMuscleActionPotential，CMAP）的波幅降低和（或）面积减少。
降低和（或）减少的程度对于判断MMN尚未统一，大多学者把近端CB定义为近端相对于远端的CMAP波幅降低＞50%且时程延长＜15%，年美国电诊断医学会提出的诊断标准如下：确诊CB，上下肢神经CMAP波幅分别降低50%及60%以上，而TD≤30%；很可能CB，同上述CMAP波幅的降低但伴随TD在30%～60%，或波幅分别降低40%及50%且TD≤30%。提出这些严格的标准是为了避免混淆真正CB和一些慢性脱髓鞘或慢性轴突损坏引起的CMAP波幅的减低。大多数学者认为CB是诊断MMN的必备条件，但也有学者认为当临床特征典型时即使没达到CB标准也不应该排除该诊断。
（2）影像学检查
MMN的灶性病理改变曾在臂丛或正中神经的磁共振中证实，T2像信号不对称性地增强，T1像信号在钆增强后出现强化，与CB的定位一致，提示CB处血-神经屏障的破坏。也有报道磁共振观察到一些发生传导阻滞的神经有增粗的现象。
（3）实验室检查
ELISA法的GM1-IgM检出率各不相同，高滴度的GM1抗体（≥1/）检出率为30%～80%，多数为40%～50%。GM1-IgM无特异性，也可见于其他免疫性神经病如运动神经元病等，但总体来说，GM1-IgM阳性更有助于MMN的诊断，而阴性也不能排除该诊断。
约2/3的患者出现轻度至中度的肌酸激酶活性增高，约1/3的患者可有轻微的脑脊液蛋白增高（通常＜0.8g/L），血清蛋白电泳偶尔提示单克隆或以IgM为主的多克隆丙种球蛋白病，个例报道与淋巴瘤有关。
4.诊断与鉴别诊断
确诊MMN的条件：在两条以上的运动神经的分布区域出现肢体无力但无客观的感觉缺失，发病初期无广泛的对称的肢体无力的病史及体征；两条以上运动神经出现确诊CB；CB处感觉神经传导速度无异常；检测神经中至少三条感觉神经传导速度正常，无肌张力增高、阵挛、巴宾斯基征阳性、假性延髓性麻痹中的任一体征。很可能MMN的诊断中要求两条以上运动神经出现很可能CB或一条出现很可能CB而另一条出现确诊CB。
MMN还需与CIDP、运动神经元病等疾病相鉴别。Lewis-Sumner综合征主要表现为累及上肢远端为主的非对称性的肢体无力合并感觉障碍，电生理上以运动神经的局灶CB和感觉神经的广泛脱髓鞘为特点，非甾体类药物对部分患者有效，其确切的感觉损害与部分MMN患者轻微的感觉症状有时较难鉴别，也有学者认为两者是同种疾病的不同类型。CIDP患者肢体无力常为对称性、多发性、近端常受累，电生理上CIDP脱髓鞘范围广而不像MMN呈局灶性改变，CIDP患者的CSF蛋白含量常增高。运动神经元病在临床上运动障碍按脊髓节段分布，电生理上即使其近端相对于远端CAMP波幅的比值降低，也是沿神经进行性发展，其肌电图常表现为广泛的失神经电位。
5.治疗
基于MMN是免疫介导的神经疾病的假设，许多免疫疗法用于这些患者。但类固醇治疗对大多数患者无效，且大约20%的患者出现恶化，而血浆置换、免疫吸附及脑脊液滤过对大多数患者也无效。
大剂量静脉注射免疫球蛋白已被广泛用于MMN患者，其有效性已在四项随机双盲对照试验中证实，目前被认为是治疗MMN的金标准。建议剂量为0.4g/kg，连续3～5d。多数报道对70%～80%的患者有效。大多数患者在IVIG一周内出现肢体肌力改善，新近受累的肢体改善更明显，但需要反复间断用药。
在免疫抑制剂的使用中，环磷酰胺不是首选药物，仅当免疫球蛋白无效时使用。据报道环磷酰胺通常在大剂量静脉用药（每天0.6g/m2连续5d）后口服维持剂量（50～mg/d持续10个月），对约50%的患者有效，并使GM1抗体水平持续下降。它的疗效通常出现于用药2～5个月后。
另外，口服低剂量环磷酰胺（1.5～2mg/kg起始，1～3年后根据耐受情况逐渐调整至0.5～3mg/kg）能延长IVIG用药间隔，甚至少部分患者短期内不需要IVIG。但由于它的不良反应，环磷酰胺不宜用于病情轻及年轻的患者。也有人观察到硫唑嘌呤可使部分患者病情改善或稳定。有报道患者在口服环孢霉素后临床有较大的改善。有报道IVIG联合口服麦考酚酸酯可降低IVIG剂量。抗B淋巴细胞CD20单克隆抗体利妥昔能降低患者的IgM抗体滴度及对改善肌力有一定作用。但以上各种疗法由于病例数目较少及缺乏对照试验尚未确定其疗效。
本文内容节选自《老年神经病学》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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