—这是伊心力意第篇原创文章—
降低胆固醇，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是预防和治疗心脑血管病的基石。不仅贯穿在动脉粥样硬化预防和治疗的全过程，而且是预防心肌梗死、脑梗死、甚至是猝死的重要环节。
但是，有一部分人无法耐受他汀类药物。服用他汀后要不出现肝功能损害，要不出现肌肉疼痛。
我的一位同学就是如此，一粘他汀就有肌痛，只能“望汀兴叹”。
还有一些患者，高血脂非常顽固，他汀药物对他们没效。
这些病人该怎么办呢？
降脂治疗指南为我们推荐了三步走策略：
1.他汀治疗；
2.他汀药物不耐受或者不达标的患者联合使用依折麦布；
3.联合用药仍然不耐受或不达标者可以考虑单用或联合使用PCSK9抑制剂。
指南中提到的依折麦布和PCSK9抑制剂是何方神圣？有哪些神奇功效呢？
今天我先给大家说说依折麦布。
依折麦布的作用是抑制小肠胆固醇吸收。
人体小肠的平均长度是6米，大约是个人身高的3-4倍。小肠腔的直径约30mm。
小肠内表面有许多小突起，叫小肠绒毛。这些绒毛将小肠的吸收面积扩大了许多倍。如果把这些小突起全部展平，一个人的小肠吸收面积大约为m2，接近一个羽毛球场的大小。
在小肠的内表面镶嵌有负责将胆固醇转运入血的“搬运工”，叫甾醇载体（Niemann-PickCl-likeINPC1L1）。
依折麦布能捆住这些“搬运工”的手脚，使他们丧失工作能力。
这样一来，无论肠道内有多少胆固醇，也只能是穿肠而过，排出体外，不能进入血液。
有朋友问道，以前我在文章中说，人体内的胆固醇主要来源于自身合成，从食物来源的只占极少一部分，不足以影响大局。因此《美国居民膳食指南》已经不再强调要限制膳食胆固醇的摄入。
基于这个原理，服用依折麦布阻止小肠胆固醇吸收有多大意义呢？如果减少食物中高胆固醇的摄入是不是也能起到同样效果呢？
要回答这两个问题需要讲清楚两个现象：胆固醇的肠肝循环和他汀治疗的胆固醇逃逸。
上图显示，人体的胆固醇有两个来源：肝脏合成和小肠吸收。
小肠吸收的胆固醇又来自于两个部分，一个是食物中摄取的部分（-mg）；另一个是由肝脏分泌出来，混在胆汁中，经过胆道，排入到小肠中的那部分（mg）。
这两种势力的组合不容小觑，能达到1-1mg。
正常情况下，聚集在小肠的胆固醇大约一半（mg）被吸收入血。
这部分从肝脏分泌入小肠，再被小肠吸收，经血液回到肝脏的胆固醇叫胆固醇的肠肝循环。
因此，即便您不吃一丁点胆固醇，每天也会有不少内源性胆固醇经过肠肝循环再次被吸收入体内。
从这个意义上来说，依折麦布不仅是阻断了食物来源的胆固醇吸收，也阻断了人体自身合成，进入肠肝循环的胆固醇吸收。
它的作用不是您少吃或不吃含胆固醇的食物能够替代的。
说完了胆固醇的肠肝循环，下面要说说他汀治疗的胆固醇逃逸现象
什么是他汀治疗的胆固醇逃逸呢？
使用他汀类降脂药的患者，开始治疗时效果明显，随着时间推移，降低胆固醇的效果减弱，即便加大剂量也不能使疗效按比例提高。这就叫“他汀治疗的胆固醇逃逸现象”。
为什么会有这种现象发生呢？请看一个试验结果。
分别用阿托伐他汀20mg/天和80mg/天治疗两组不同的患者。
用20mg剂量的患者，胆固醇合成下降了69%，胆固醇从小肠吸收却相应增加了48%；
用80mg剂量的患者，结果更为夸张，合成减少了76%，吸收增加了71%。这一进一出几乎达到了“收支平衡”。
人体胆固醇的合成和吸收会相互影响。当合成减少时，您体内的“物资管理部门”不理解这是您希望的效果。它们认为这属于“收入减少”。于是想方设法开源节流，增加从小肠中吸收胆固醇的量，减少胆固醇从肠道的排出。
此时加用依折麦布，阻断了他汀治疗时胆固醇逃逸的通道。既降低了胆固醇合成又阻断了胆固醇吸收。
反过来，如果单纯减少小肠胆固醇的吸收，人体也会增加自身胆固醇的合成。
所以我们在临床用药时观察到，依折麦布加用小剂量的他汀药物能达到1+1＞＞2的效果。
对于顽固性胆固醇升高，LDL-C升高的患者用上述联合方案几乎全部有效。
此外，因为减少了他汀类药物的用量，明显减少了肝功能异常和肌肉疼痛的发生率。这样的组合也能被大多数患者很好的耐受。
总结一下：人体肠道吸收的胆固醇除了来源于食物，还来自于胆固醇的肠肝循环。依折麦布抑制小肠胆固醇吸收，不仅阻止了食物中的胆固醇吸收，还阻止了肠肝循环的胆固醇吸收。这样的作用不是靠减少食物胆固醇摄取能替代的。人体胆固醇代谢受肝脏合成和肠道吸收两方面因素的影响，趋向于动态平衡。小剂量他汀加上依折麦布，既抑制胆固醇合成又阻止胆固醇吸收，起到1+1＞＞2的功效。
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