膝关节疼痛是一种常见、多发的症状,也常发生于各种项目的运动员及中老年人。大多数患者不一定有膝关节内的结构病变,即便有很小的结构改变,也没有必要用关节内手术进行治疗。
膝关节是主要的活动关节,承受来自各个方面的力：重力和反应力,通过骨骼肌的张力以维持其关节力的平衡。膝关节周围肌常需要协同活动来增加关节的稳定、绷紧关节和调节关节面的应力分布。一旦这种功能长期失调,才会引起关节的内部病变;而早期的膝关节骨骼肌功能失调表现为膝关节疼痛。膝关节周围肌疼痛触发点所引起的膝关节疼痛主要来源于受累肌本身的牵涉痛和肌肉痉挛的附着点张力性疼痛。
在临床工作中,对这种疼痛的诊断性治疗常可免去患者做不必要的膝关节镜检查。特别是没有膝关节肿胀的情况下更需要注意。此时,医师必须考虑到是否有膝周围肌病变的牵涉痛或者肌力不平衡所致关节应力分布不均所致的疼痛。最多见的两种情况是肌触发点触发疼痛及牵涉痛和内部结构损伤的关节痛,前者需要做触发点治疗,后者需要在关节镜下行关节内清洗清理及在运动机能学肌电图指导下行肌力反馈治疗,最大限度恢复膝关节周围肌的力学平衡和运动范围。现对由膝关节周围肌疼痛触发点引起的膝关节疼痛的诊断、治疗进行分析如下。
1.检查发现:膝关节周围肌中有一肌和多肌的压触痛,而且痛点处常可触及条索状的结节和肌肉痉挛条索,远处与受累肌特定范围的牵涉痛,多以股部肌肉多见;较重者膝关节运动受限或运动范围变小。
各肌疼痛触发点及牵涉痛特征:股四头肌疼痛触发点位置(图1),股内收肌群、股薄肌和缝匠肌疼痛触发点位置(图2),腘绳肌群、腘肌和跖肌、腓侧副韧带疼痛触发点位置(图3),小腿三头肌、阔筋膜张肌疼痛触发点位置(图4)。
2·评分方法:根据患者疼痛程度、并发症状和体征制定,根据视觉模拟疼痛评分(VAS)和症状评定标准进行组合的拟定评分
1分:无痛;2分:仅有膝关节轻微不适和肌肉压触痛;3分:膝关节不适,单处膝周围肌局部疼痛,可摸到条索状结节和压触痛,牵张后疼痛可消失;4分:单部位间隙性膝关节疼痛,一块膝周围肌多点压触痛和条索状结节,牵张有时可缓解;5分:单部位持续性膝关节疼痛和多处膝周围肌间隙性局部疼痛,持续性单一点明显局部疼痛,多处条索状结节和压触痛,牵张无效;6分:多处持续性膝关节疼痛和多处持续性膝周围肌局部疼痛,多处条索状结节和较重压触痛,膝关节无力,牵张或过屈时疼痛加重,行走跛行,有轻度夜间痛,睡后易醒;7分:多处持续性膝关节痛和持续性多膝周围肌疼痛,多处条索状结节和较敏感的压触痛,上下楼梯时膝关节疼痛加重,膝关节怕冷、无力、运动受限,夜间痛,无法入睡,睡后易醒,常感疲倦,精神焦虑;8分:严重的多处膝关节持续性疼痛和严重的持续性多膝周围肌疼痛,较敏感的条索状结节压触痛,受累侧膝关节轻度肿胀、怕冷、无力,运动受限,运动时疼痛剧烈,无法行走,严重夜间痛和失眠。
3·治疗方法:2分者仅做受累肌方向牵张,辅以补充多种维生素和改善血液循环的药物。3分以上者以针刺疗法和受累肌方向牵张为主的方法,并辅以补充多种维生素和改善血液循环的药物进行治疗。
受累肌牵张法:教患者自我牵张锻炼方法。根据受累肌的功能解剖方向设计牵张锻炼法,有利于患者在家中锻炼,每天做3次,每次1~2min,有时可以多做;也可以由治疗师对受累肌进行牵张。在热水中牵张效果更佳。
股四头肌群牵张法:(1)患者单腿直立,挺腰,受累侧手握住受累侧踝部,将患腿最大屈膝和伸髋,向后反向牵拉;(2)股外侧肌牵张法:①患者单腿直立,挺腰,受累侧手握住受累侧踝部,将患腿极度屈膝和屈髋,向后反向牵拉;②患者坐位,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝屈髋,对侧手持膝前,将患腿向对侧牵拉。
股内收肌群和股薄肌牵张法:(1)患者仰卧,屈膝轻屈髋,两手扶住同侧膝内侧,用力将大腿尽力外展;(2)患者首先站立,一侧腿屈膝屈髋蹲下,另一侧(受累侧)腿向外侧一字分开向下压,两手扶住同侧大腿;(3)患者斜靠,屈膝轻屈髋,两手扶住同侧膝内侧,用力将大腿尽力外展。
腘绳肌群、腘肌和跖肌牵张法:(1)直腿,向前屈腰,反复向下用指尖够摸足尖;(2)单腿直腿站立,并将另一腿放于60~80cm高的平台上,腰向前屈,并用对侧手反复够摸对侧足尖。
阔筋膜张肌和缝匠肌牵张法:(1)患者坐位,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝和尽力外旋股部,对侧手持膝外侧轻度屈髋,将患腿向下压;(2)也可以侧卧,受累侧手握住受累侧踝上,极度屈膝和尽力外旋股部。
小腿三头肌牵张法:(1)患者站立,双手扶墙,保持伸膝伸髋和足跟触地的姿势,将下肢向后滑出,整个身体向前倾斜50°~60°;(2)比目鱼肌:单腿向前稍下蹲,受累侧腿放后极度下蹲,保持足跟触地的姿势,尽力使受累侧足背屈。
文章来源引自:黄强民.牵涉膝关节周围疼痛的下肢肌疼痛触发点诊断和治疗的要点分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,
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