肌肉疼痛无力,如何判断由他汀所致听听医

他汀是治疗心血管疾病的基石药物，长期应用可显著降低心肌梗死、脑梗死等心血管事件的风险，同时可降低死亡风险，在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防与二级预防中，具有“疗效显著、获益明确、安全可靠”的特征与优势。他汀在使心血管受益的同时，也会带来肌肉疼痛、无力等不良反应，那么，出现这些症状一定是他汀所致吗？接下来，医学莘将为您解析。

肌肉疼痛与无力是他汀所致肌病的主要表现，同时也是他汀类药物比较常见的不良反应，发生率约为5%。除开肌肉疼痛、无力，肌病还可能出现肌酸激酶（CK）升高，但在他汀所致肌病中，大多数患者可无肌酸激酶的升高，因此，他汀所致肌病以临床症状诊断为主。可能部分朋友会问：既然如此，为什么医生还让监测肌酸激酶呢？他汀所致肌病主要分为肌痛、肌炎与横纹肌溶解：有肌肉损害症状，如果没有肌酸激酶升高，为肌痛；有肌肉损害症状，同时伴随肌酸激酶升高，为肌炎；有肌肉损害症状，如果肌酸激酶升高达10倍正常上限，需高度警惕横纹肌溶解。监测肌酸激酶的目的不仅在于发现肌炎，更重要的是早期发现横纹肌溶解。

横纹肌溶解是他汀最危险的不良反应，该病是由于横纹肌肌细胞的完整性被破坏，导致细胞内的肌酸激酶、钾离子、肌红蛋白等物质大量漏出至血液中。其中，钾离子大量进入血液可引起高钾血症，重者可导致心搏骤停；肌红蛋白大量进入血液可堵塞肾小管，重者可导致急性肾衰竭。因此，不要轻易忽视他汀引起的肌肉疼痛与无力，重者可危及生命，这也是监测肌酸激酶的原因，严重升高时需警惕横纹肌溶解，应给予必需的治疗措施，预防病情恶化。但是，使用他汀后出现的肌肉疼痛与无力，并非全由他汀引起。

肌肉疼痛、无力是比较常见的症状，不仅可由他汀引起，还可由其它因素所致。比如突然增加运动强度与运动时间，次日可能出现肌肉疼痛与无力，休养调整数日后常可恢复；合并甲状腺功能减退的患者，也容易出现肌肉损害，通过检测促甲状腺素等指标可进一步明确病情；焦虑的患者，当被告知服用他汀后可能出现肌肉损害，可能也会感到肌肉疼痛或无力。因此，如果服用他汀后出现了肌肉损害，不能完全归咎为他汀，应注意排除其它干扰因素。

当然，部分患者属于肌病的易发人群，除开前面提到的强体力劳动与甲状腺功能减退，还包括高龄老人、体型瘦小、严重感染与创伤、围手术期、合并糖尿病肾病等，这些患者服用他汀后出现肌病的几率相对较高；服用他汀的同时，如果联用了某些特殊药物，也会增加肌病发生风险，比如贝特类降脂药、大环内酯类抗生素、环孢霉素、胺碘酮等，以及酗酒、饮用大量西柚汁等均可增加肌病发生风险；除此之外，使用高强度他汀，比如每日服用20mg瑞舒伐他汀或40-80mg阿托伐他汀，发生肌病的风险也会高于普通患者。有这些易患因素的患者，出现肌肉损害相关症状时应高度警惕是否为他汀所致。

那么，如何判断肌肉损害由他汀所致呢？服用他汀后，可通过肌肉损害出现的部位与类型、出现的时间、消失的时间做出初步判断。

从部位与类型上来看，肌肉疼痛部位固定、双侧对称，他汀所致肌病的几率相对较大；若疼痛部位不固定且双侧不对称，他汀的几率相对较小；出现在髋部、大腿等大肌群部位的肌肉损害，他汀的可能性相对较大，出现在小腿、上肢近端等部位的肌肉损害，他汀的可能性会逐渐减小。

从出现的时间上来看，若相关症状出现在用药后四周内，他汀所致肌病的几率相对较大，这也是为什么服用他汀四周后需要复查相关指标的原因；若四周以后出现肌肉疼痛、无力等症状，他汀的可能性会逐渐降低，尤其是十二周以后，几率会进一步降低。但如果服用他汀后立即出现了肌肉损害，也不太可能是他汀所致。

从消失的时间上来看，停用他汀后相关症状在两周内得到改善，他汀所致肌病的可能性相对较大；症状在两周以后缓解的，他汀的可能性会逐渐减小；停药四周以后缓解，或停药后症状立即消失，也不太可能由他汀引起。症状缓解后，重启他汀治疗的患者，若用药后四周内再次出现了肌肉疼痛、无力，那么肌肉损害可能需考虑他汀所致。

需要注意的是：上述参考指标需结合所有要点综合评估，不能以其中一两项作为判断依据，只有综合评估的结果，才具有参考价值。

若肌病由他汀所致，该如何处理呢？出现可能危及生命的横纹肌溶解时，只有停用他汀，必要时应住院治疗。有肌肉损害症状，肌酸激酶正常或在十倍正常上限以内，增加肌酸激酶的监测频率即可；若肌酸激酶持续升高，应减量他汀，必要时停药观察；停药后需要重启他汀治疗的患者，为了降低肌病再发风险，可采取更换他汀种类，或换用对肌肉损害较轻的他汀；依然不耐受的患者，可调整为隔日服药，但建议选择半衰期较长的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。需要注意的是：由于高强度他汀可显著增加肌病风险，故使用大剂量他汀的患者可减量他汀以减轻肌肉损害；如果减量他汀后降脂效果下降，可联用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9等降脂药，联合用药在增强降脂效果的同时，不增加肌肉损害；同时，应注意低脂低胆固醇饮食，减轻体重、戒烟限酒，规律作息与运动，更有助于降低肌病的发生风险。

综上，他汀所致肌病会出现肌肉疼痛、无力等症状，但同时应排除强体力运动、甲状腺功能减退等所致肌肉损害；有高龄、体型瘦小、出现严重感染与创伤、合并糖尿病肾病、联用了某些特殊药物、酗酒、饮用大量西柚汁等易感因素的患者，服用他汀出现肌病的几率较高；出现肌肉损害后，可从肌肉损害状出现的部位与类型、出现的时间以及消失的时间初步判断是否由他汀所致；若为他汀引起，横纹肌溶解应立即停用他汀，其余患者可采取加强监测频率、减量他汀、更换他汀、隔日服用他汀或联合用药达到减轻肌肉损害的目的。

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