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（二）自身免疫性心血管病变
1、心肌病：心肌病指一些心脏肌肉受损的疾病。医师按照心脏受损的解剖和功能对心肌病分类
（1）在扩张性心肌病中，心腔增大，心脏不能有效地泵出血液。（2）在肥大性心肌病中，心肌变厚减小了左心室的体积。通常心室间隔比心脏外壁增大更多。心室不能很好地舒张和充满足够的血液。（3）在限制性心肌病中，心室壁内部僵硬难以舒张，心室同样不能充满足够的血液。有些病变，包括纤维化（心脏中形成坚硬的纤维组织）、胶原-血管自身免疫病（心脏的结缔组织失调）和淀粉样变性（蛋白纤维堆积于心脏），会使心室刚性化。在心肌病中可查到心肌抗体，心肌损害的生化指标也会异常。
2、血管炎：以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的一组疾病。血管炎症可导致血管破坏，故有时又称坏死性血管炎。
血管炎包括的疾病很广泛，既可以是原发性血管炎，也可以伴随或继发于其他疾病；侵犯的血管可以动脉为主，也可以同时累及动、静脉和毛细血管。可以小血管为主要侵犯对象，也可以是以较大血管为主的疾病。
血管炎主要与感染原对血管的直接损害和免疫介导的炎症反应这两方面的因素有关。血管炎的临床表现因受累血管的种类、部位及程度的不同而异。起病可隐匿性或呈急性发作，病变的程度和范围也轻重不一，有的表现为致命性的多器官受累，病情发展迅速难以控制，有的仅表现为轻微的皮肤损害。各种血管炎的临床表现可相互重叠，而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的时期表现差异也很大。
实验室检查：（1）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），ANCA包括一个自身抗体谱，其靶抗原包括多种物质，如蛋白酶-3(PR-3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶乳铁蛋白、组织蛋白酶G、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青杀素、溶酶体、β-葡萄糖醛酸酶、α-烯醇化酶、防御素以及人溶酶体相关膜蛋白等，它们具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表现的荧光模型不同。间接免疫荧光(IIF)是最常用也是经典的方法，临床常作为筛选试验。酶免疫检测(EIA或称ELISA)则用来确定针对中性粒细胞（NG）胞质具体成分（比如PR-3或MPO）的抗体，并作为ANCA的确认试验。ANCA分型是根据乙醇固定的NG免疫荧光模型定义的。NG胞质弥漫性颗粒样染色并在核叶之间有重染者为胞质型ANCA（c-ANCA，其靶抗原主要为PR-3，是位于NG嗜天青颗粒中的中性丝氨酸蛋白酶，由个氨基酸残基组成，MW26.8kD）。NG环绕细胞核周围胞质亮染者为核周型ANCA（p-ANCA，其靶抗原主要为髓过氧化物酶，由2条重链和2条轻链构成，MW~kD）。均质型模式的抗核抗体（ANA）易NG上表现为类似核荧光模型而干扰ANCA分型。但若同时采用甲醛固定的基质片就可以避免误判。因为甲醛固定的标本能破坏细胞核抗原，阻止ANA的结合。同时，甲醛固定的NG胞质内能产生p-ANCA模式的抗原成分（如MPO）不能从嗜天青颗粒中释放出来、再以所带强正电荷固定于核周，故只能显示形似c-ANCA模式。结合甲醛和乙醇固定的两种NG基质片的IIF，有助于鉴别c-ANCA、p-ANCA、不典型ANCA和ANA。c-ANCA是Wegener肉芽肿的特异性抗体。c-ANCA另一个重要的临床意义是其滴度与疾病的活动性相关，病情稳定时滴度下降，病情活动时滴度升高。p-ANCA主要见于显微镜下多血管炎、Churg-Strauss综合征以及坏死性新月体肾小球肾炎，其滴度亦与病情活动有关，可用于指导治疗和疗效评估。
（2）内皮细胞抗体（Anti-endothelialcellantibody，AECA），在血管炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化等多种风湿性疾病中都能检测到AECA。AECA有IgG、IgM以及IgA多种亚型。韦格纳肉芽肿中，AECA滴度的消长与疾病的活动性相关。在川崎病中AECA可作为标记抗体。在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征以及系统性硬化中，AECA与如肺动脉高压、神经系统病变、指端溃疡、雷诺现象以及肺间质纤维化密切相关，在皮肌炎中有类似报道。现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM型抗体。（3）其他相关化验有β-葡萄糖苷酸酶、免疫球蛋白、总胆固醇、抗核抗体、皮质醇、血管紧张素1转化酶、铁蛋白等。
3、Behcet病：一种原因不明的以小血管炎为病理基础的多系统受累的全身性疾病，可侵犯皮肤、黏膜、关节、胃肠、心血管、泌尿、生殖、神经等，其中以口腔、生殖器、皮肤及眼部受累最为常见。
也译为贝赫切特综合征（Behcet’ssyndrome，）。其所致的葡萄膜炎具有发作频繁、受累组织广泛、治疗困难、预后差等特点，是葡萄膜炎中处理最为棘手的类型之一，也是我国葡萄膜炎中的常见类型。本病可发生于任何年龄，但多见于20-45岁的青壮年。由于临床表现多种多样，且无特异性的病原学和实验室诊断指标，因此常常不易诊断。
实验室检查：本病尚无特异性的检查项目。急性期患者有不同程度贫血，白细胞增多，血沉增高，C-反应蛋白(CRP)升高，α2和γ-球蛋白增高，IgA、IgG轻度升高，补体水平基本正常；ANA谱、RF及ENA抗体均阴性，少数患者心磷脂抗体和ANCA阳性。所有受害器官的基本病理改变为血管炎。大多为渗出性，少数为增生性，或两者兼而有之。
4、恶性萎缩性丘疹病：
临床以特征性丘疹伴胃肠道、神经系统受累为主要表现。好发于青壮年（20-40岁），皮损主要分布于躯体和四肢，原发皮疹为半球型淡红色或灰黄色丘疹，大小2-15mm，15-60天后丘疹中央坏死、结痂、萎缩，中央凹陷呈瓷白色脐状，表面有细小的鳞屑，周围可见暗红斑，毛细血管扩张，皮疹可有轻微痒感，皮疹成批发生，散在分布，很少相互融合。皮疹出现3周-10余年间发生胃肠道损害，多累及小肠(如小肠穿孔)，表现为食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘、反复发作进行性加重的腹痛、突发性剧烈腹痛，呕血、便血等。神经系统受累的表现为头痛、脑膜刺激症状、脑脊液蛋白增高、脑电图显示破坏性改变等。多脏器如眼、胃、肾、心肌、心包及膀胱等受累，并出现相应的临床表现。后期血管内膜增生、纤维化，管腔变窄，血栓形成。
本病诊断主要依据特征性皮疹及组织病理学检查，应与红斑狼疮、皮肌炎、变应性皮肤血管炎、淋巴瘤样丘疹、丘疹样黏蛋白增多症、丘疹坏死性结核疹、扁平苔藓、脑梗死及胃肠道疾病等相鉴别。
5、结节性多动脉炎：一种累及中、小动脉的坏死性血管炎性疾病。又称为多动脉炎(Polyarteritis)、结节性动脉周围炎(PeriarteritisNodosa)、结节性动脉外膜炎或库斯毛耳病。结节性多动脉炎可累及人体的任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾脏受累最为常见。病变的严重程度个体间差异很大。结节性多动脉炎还可以合并于其他疾病如类风湿性关节炎、干燥综合征等。
结节性多动脉炎的临床表现多种多样。可急性或者隐匿性起病，疾病的严重程度因人而异，有的只表现为轻微的局限性病变，有的可表现为严重的全身多器官受累，并迅速恶化，甚至死亡。事实上，全身的任何器官可能最终都会受累。典型的全身性表现有发热发热可呈持续性或间歇性，体温可高达39℃以上，也可为低热。另外还可有疲劳不适感，食欲不振，体重下降等表现。随着不同器官受损的出现可出现相应的临床表现。
细菌和病毒感染是可能的诱因，曾观察到过敏反应和疫苗接种与这种失调也有关系。与多动脉炎相关的自身免疫病是Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎。
实验室检查：血常规检查可见有轻度贫血，白细胞总数和中性粒细胞常增高。尿液检查可见有尿蛋白，镜下血尿或肉眼血尿，也可出现细胞管型、颗粒管型及蜡样管型等。肾功能异常时可表现为血清肌酐升高。肌酐清除率下降等。另外还常表现为血沉增快，C-反应蛋白（CRP）升高，白蛋白水平下降，球蛋白增多，总补体及补体C3水平下降等。低补体血症一般见于继发性多动脉炎患者。类风湿因子可阳性且常常同时伴有冷球蛋白血症。抗核抗体不如类风湿因子常见，且常为低滴度阳性。部分患者p-ANCA阳性。约1/3患者乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，可有肝功能异常。
6、多发性大动脉炎（TakayasuArteritis）：一种累及主动脉及其分支肺动脉的慢性自身免疫性疾病。也称为无脉症、主动脉弓综合征、突发性主动脉炎、不典型主动脉缩窄症、高安（Takayasu）病、大动脉炎。许多学者认为可能与链球菌、结核菌、病毒或立克次体等感染有关，以上微生物在体内感染的过程中，产生抗主动脉壁的自身抗体，导致自身免疫应答反应，引起动脉壁的炎症。
本病的发展多较缓慢，早期症状轻重程度不一，轻者仅有低热、乏力、肌肉关节酸痛、厌食等不适，重者有高热、胸腹部或颈根部疼痛等，少数可有皮疹。由于早期病人在病理上还处于大血管炎症阶段，尚未出现明显的狭窄或闭塞。随着病情发展至数年之后，动脉因病变加重而产生狭窄或闭塞，此时临床上就出现了一系列供血不足的表现。
实验室检查：（1）血沉加快，反映本病活动期火罐网，血沉的高低与本病的严重程度不一定成正比。（2）CRP为病变活动期指标，临床意义与血沉同。（3）抗链球菌溶血素“O”阳性说明近期曾有链球菌感染。（4）血常规，活动期可有白细胞轻度增高，也常有轻度贫血。（5）血清蛋白电泳，α1、α2及γ球蛋白增加，白蛋白降低。（6）血清抗主动脉抗体，滴度≥1:32为阳性，本病阳性率为91.5%。
7、巨细胞动脉炎：一种广泛的血管疾患，属于肉芽肿性动脉炎的特殊型。
临床表现多由血管闭塞性变化引起。也称为颅动脉炎、颞动脉炎(TemporalArteritis)、肉芽肿性动脉炎，后来认识到该病时体内任何较大动脉均可受累故依其病理特征命名为巨细胞动脉炎。多发于老年人，平均发病年龄70岁(50～90岁)。女性患者两倍于男性。炎症反应集中于动脉内弹力膜，可能与其中某些自身抗原有关。患者周围血的淋巴细胞在试管内对人动脉及肌抗原敏感。在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，血清IL-2、IFN-γmRNA水平升高，提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应。
GCA为泛发性动脉炎，中等和大动脉常受累。以颈动脉分支常见，如颈浅动脉、椎动脉、眼动脉和后睫动脉，其次为颈内、颈外动脉；约10%～15%大动脉如主动脉弓近端及远端主动脉受累；而肺、肾、脾动脉较少累及。头痛是最常见症状，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼痛，疼痛局部有时可触及表面发红的疼痛性结节或呈结节样暴胀的颞浅动脉等。受累头皮可因缺血而发炎肿胀，随病情进展可出现大疱、溃疡、坏死。常见老年性紫癜、老年动脉性小腿溃疡及坏死其他颅动脉供血不全症状有间歇性运动停顿，复视、眼睑下垂或视力障碍等。其他动脉受累表现为上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失(无脉症)等。可有抑郁、记忆减退失眠等症状。
实验室检查：有轻至中度正色素正细胞性贫血，血清白蛋白轻度减低，血清转氨酶及碱性磷酸酶活性轻度升高等比较突出火罐网的实验异常是血沉增快(活动期常高达mm/h)和C-反应蛋白定量增高。
8、风湿性多肌痛:以四肢和躯干近端疼痛为特征的临床综合征。
除巨细胞动脉炎(GiantCellArteritis，GCA)外，如果存在其他特定疾病如类风湿关节炎、慢性感染、多发性肌炎或恶性肿瘤等可排除风湿性多肌痛的诊断。PMR和GCA关系密切，约1/4的PMR最终发展为GCA，而40%GCA可出现PMR表现，故有人认为PMR和GCA是同一疾病的不同表现，即PMR仅为GCA的临床表现之一，但也有人提出它们分属独立性疾病。
50岁以上起病，小于50岁发病甚少且症状较轻；肩胛带、骨盆带和颈部3处易患部位中有2处出现疼痛和晨僵，时间超过30min，持续1个月以上；小剂量糖皮质激素（如10mg/d泼尼松）可迅速缓解症状等。严重者上肢抬举受限（不能过肩、梳头和持物），抬腿和上下楼困难，难以下蹲，甚至翻身困难，而需要卧床。与多发性肌炎不同，本病一般无肌压痛或仅有轻微压痛，也无肌力减退等表现，但可因肌痛和关节痛限制自身活动。常伴低热、乏力、体重减轻及轻中度关节痛。女性较男性多2-3倍。
实验室检查：（1）轻到中度正细胞正色素性贫血。（2）血沉＞50mm/h，并与病情活动性相关。（3）血清肌酶正常。（4）抗核抗体及类风湿因子皆阴性。
9、Wegener肉芽肿（韦格纳肉芽肿）:虽然中年人发病最为常见，也可侵袭任何年龄，但在黄种人中发病率低。
最初的一般表现为上下呼吸道的慢性进行性炎症。这种炎症可在组织或皮肤里形成肉芽肿。接着就会发展为血管的炎症（血管炎）和肾脏的炎症（肾小球肾炎）。血管炎是中小血管壁中自身免疫反应的结果。慢性血管炎引起血管内部变窄并能导致流向组织的血液阻塞。这种情形会造成组织伤害（坏疽）。通常将无肾病者称为此病的“非完全”形式但是人们已经对这种非完全型Wegner肉芽肿在疾病分类学中是否可作为一独立的病种提出质疑。
其临床表现和发病率变异很大，与疾病所累及的器官、复发的次数和严重程度、细胞毒药物治疗的副作用有关。最常累及的组织按照受累的频率依次为上呼吸道、肺、肾、皮肤、眼和眼眶、耳关节和淋巴结。部分患者以眼部表现为首发症状，或最终均累及眼部。多由局部血管炎、血管血栓形成、出血、肉芽肿性炎症、慢性炎症或缺血所造成。包括严重的眼眶假瘤、眼眶脓肿、蜂窝织炎或者鼻泪管阻塞。其中眼眶炎症伴眼球突出是最常见的眼部表现。结膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎和角膜炎比较常见，也可见缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞、葡萄膜炎、视网膜缺血等病变。坏死性巩膜炎和周边溃疡性角膜炎是其恶性程度最高的临床表现，两者可导致眼穿孔而致盲，甚至丧失眼球。
该病常表现有上呼吸道症状，如咳嗽、咯血或肺部空洞形成；血管炎症表现为慢性动脉炎、急性动脉炎、小动脉炎和毛细血管炎；皮肤出现皮疹、出血或坏死；胃肠道发生血管炎而出血；体重下降，全身不适和发热较常见，部分患者可死于坏死性肾小球性肾炎。
实验室检查：对诊断作用不大，多健康搜索健康搜索为排除其他疾病。红沉和C-反应蛋白增高是炎症的非特异性反应，可用于监测疾病的进展和对治疗的反应。肌酐清除率、定性尿化学检查、尿液红细胞和管型用于诊断和随访肾小球肾炎患者。c-ANCA是本病特异性抗体，且其滴度与疾病的活动性相关，即病情稳定时滴度下降，病情活动时滴度升高。
10、显微镜下多血管炎:主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。
年，Davson等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型，故称之显微镜下多动脉炎（MicroscopicPolyarteritis），因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎(PolyarteritisNodosa，PAN)。目前普遍认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。年ChapelHill会议将显微镜下多血管炎定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、小静脉或小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。PAN和MPA的区别在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括小动脉毛细血管和小静脉。鉴于MPA、WG和Churg-Strauss综合征3种血管炎具有ANCA阳性、缺乏免疫复合物沉积的相似特点，常共称为ANCA相关的血管炎。
显微镜下多血管炎起病急缓不一。MPA可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。MPA可出现各种皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死和坏疽。肾脏病变为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成。约半数患者有肺部损害发生肺泡毛细血管炎或弥漫性肺泡出血。部分患者有神经系统损害。
实验室检查：（1）常规检查，在MPA中，ESR、CRP升高，部分患者有贫血白细胞和血小板增多；累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。（2）免疫学检查，C3和C4正常；约80%的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据。约40%的患者可查到心磷脂抗体(ACL)，少部分患者ANA、RF阳性。
11、Churg-Strauss综合征：以哮喘和血中嗜酸型粒细胞增多为特征，并伴有嗜酸性粒细胞血管炎。初期可以是哮喘或者过敏性鼻炎，通常在外周血嗜酸性粒细胞增多之后发生嗜酸性粒细胞组织病（EosinophilicTissueDisease）。随后的血管炎状况是危及生命的，但免疫抑制疗法通常是有效的。
该病与涉及一些器官（例如：皮肤、心包、肾和肺）的肉芽肿有关，若涉及皮肤可呈明显的紫癜和红斑、皮下结节由肉芽形成，涉及心脏则多存在心包炎或异常心电图，涉及肺部可多存在小结节浸润（与Wegener‘s肉芽肿病不同，它们很少空化），涉及肾脏以肾小球肾炎为特征，涉及神经系统的特征为多发性单神经炎或慢性对称神经病，涉及胃肠道可有腹泻或便血，涉及运动系统出现关节炎、关节痛或肌痛。
实验室检查：嗜酸性粒细胞增多，血小板数无明显改变；IgE水平增高；大约25%的患者cANCA阳性、大约50%pANCA阳性。CRP和嗜酸性粒细胞测定可用于疗效监测。
12、川崎病：本病又称为黏膜皮肤淋巴结综合征（MucocutaneousLymphnodeSyndrome，MCLS）或川崎综合征。主要临床表现为持续发热、眼结膜充血、嘴唇潮红及皲裂、手足硬性红肿、全身多形性皮疹及颈部淋巴结肿大等。部分患者在急性期后出现关节炎及心血管病变，严重者可因心肌梗死而死亡。
流行病学和临床观察提示其发病与感染有关，并支持系由某些致病因子所诱发的严重免疫损害。几乎所有患儿都存在严重的免疫紊乱，目前认为超抗原（Superantigen）反应可能是本病的诱因。超抗原反应由许多免疫细胞参与，显著地活化单核巨噬细胞，又选择性地刺激特定T细胞，它们释放的超量细胞因子（包括IL-1、IL-2、TNF-α和IFN-γ等）导致全身血管内皮细胞损伤。
实验室检查：（1）急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞增多为主伴有核左移现象，少数患者呈一过性类白血病反应，白细胞总数可达数万。血小板也明显增加。常有轻度贫血，血沉增高。发热期间，血清CRP、α1-抗胰蛋白酶、IgG和IgE都可升高。约10%患者肝功能异常，血清直接胆红素轻度增加，ALT轻度或中度升高。（2）急性期可出现蛋白尿，尿沉渣有大量白细胞，并可发现包涵体。（3）个别病人的脑脊液中淋巴细胞轻度增加。（4）心肌酶谱的升高提示有心肌梗死的存在。其他相关检查：淋巴细胞亚群和活化的淋巴细胞亚群、抗核抗体、类风湿因子和有关细胞因子。
（第三部分自身免疫性皮肤病：待续）
汪子伟
