慢性下腹痛
◆这里我们讨论绝经后及老年女性突发的慢性下腹痛。腹痛十分常见，多数患者的病因为良性和/或自限性，初始评估目标是识别哪些患者存在严重病因且可能需要尽快干预。慢性盆腔痛(chronicpelvicpain,CPP)指至少持续6个月、发生在脐下且严重至足以导致功能丧失或需进行治疗的疼痛。在美国，CPP患者约占所有转诊至妇科门诊患者的10%，是诊断性和治疗性手术的一个常见指征。◆在女性的慢性盆腔痛，特别是绝经后和老年女性中，胃肠道及泌尿道问题比妇科问题更常见。虽然任何一种疾病均可能导致慢性盆腔痛，但疼痛也可是几种疾病共同作用的最终结果，其中每种疾病均可促成疼痛的发生且均需进行治疗。对于存在1种以上疾病的女性，其疼痛往往比只有1种疾病的女性更严重。下文将按系统对慢性盆腔痛的某些病因进行讨论。-2-妇科病因
●子宫内膜异位症子宫内膜异位症通常在育龄期女性发病并出现痛经、慢性盆腔痛、不孕等症状，并且随着围绝经期和绝经后雌激素水平下降，盆腔内异症病灶可能萎缩，相应的痛经和慢性盆腔痛的症状也会缓解。然而，如果有内异症病史的女性在绝经后持续存在的盆腔包括、不随绝经缓解的慢性盆腔痛，或者一度缓解之后又出现或加重的盆腔疼痛，则一定要考虑是否有内异症恶变的风险。●盆腔炎性疾病育龄期高达30%的盆腔炎性疾病女性之后可发生慢性盆腔痛。特别是在性传播疾病患病率高的情况下，盆腔炎症是慢性盆腔痛的主要原因之一。这种情况继发盆腔炎症充血水肿粘连导致的疼痛，可能会在绝经过后缓解，但也可能持续慢性存在，在某些因素的作用下如频繁或有创伤的性生活后可能急性发作。●粘连目前尚未充分明确CPP与存在粘连的关系。某些证据表明，限制器官活动性的致密粘连可导致内脏痛；来自清醒状态下腹腔镜疼痛定位的证据表明，粘连可能是导致某些患者盆腔痛的原因。可能见于既往接受过盆腹腔手术或既往过急慢性盆腔炎、阑尾炎保守治疗后。●卵巢癌卵巢癌并不真的是一种“沉默的杀手”。多数患者存在1种或多种非特异性症状，如下腹痛/不适/压迫感/腹胀感、腹围增加、便秘、食欲不振/恶心/消化不良、月经周期不规则/阴道异常出血、腰痛、乏力、尿频或性交痛。特别对于绝经后和老年女性，即便每年接受常规妇科查体没有发现，对于慢性腹痛、腹胀的症状都一定要注意及时就诊排查原因。●子宫肌瘤子宫肌瘤大多数在绝经后萎缩，但持续不萎缩甚至增加则可能导致压迫症状，可以出现慢性盆腔疼痛。如果肌瘤位于前壁，则可能伴有尿急尿频的症状。曾有观点认为绝经后增大的子宫肌瘤可能与子宫肉瘤有关，可能是子宫肌瘤的“恶变”，但最近的观点认为可能二者之间并无关联，是两种疾病。此外，绝经后影像学提示的子宫肌瘤钙化，一般与恶变无关。●其他慢性盆腔痛也可由其他原因所致，最常见的是泌尿系和消化道、骨骼肌筋膜及其他疾病所致。●间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征可能是慢性盆腔痛的一个常见原因。这是膀胱的一种慢性炎性疾病，导致盆腔痛和刺激性膀胱功能失调，伴尿频和严重尿急。患者通常无尿失禁的症状。●慢性耻骨上疼痛尤其当伴尿频、尿急和/或血尿时，提示复发性泌尿道感染。如果存在尿道下包块、饱胀感或压痛，应考虑尿道憩室的可能性。●膀胱肿瘤(原位癌和癌)可能表现为与间质性膀胱炎类似的症状。对于出现血尿、有吸烟史或年龄超过60岁的患者，应考虑肿瘤的可能性。●肠易激综合症有时又称内脏痛觉过敏，是一种胃肠道疼痛综合征，以与肠功能有关的慢性或间断性腹痛为特征，无任何可导致症状的器质性病变。多数IBS患者也存在排便障碍。在普通人群中，约10%存在与IBS一致的症状；诊断为IBS的女性是男性的2倍以上。●炎症性肠病乏力、腹泻伴痉挛性腹痛、体重降低、发热，伴或不伴肉眼可见的出血是克罗恩病的特征。透壁性炎症过程可导致肠腔纤维化狭窄，进而经常导致小肠梗阻或结肠梗阻(相对少见)反复发作。溃疡性结肠炎和其他病因导致的结肠炎与克罗恩病具有相似的临床表现；然而，与克罗恩病相比，在溃疡性结肠炎中，直肠出血更常见。●憩室性结肠炎少数憩室病患者可发生节段性结肠炎，最常见于乙状结肠。其内镜下特征及组织学特征差别很大，从轻度炎症改变伴黏膜下出血(结肠镜下可见憩室周围红点)，至典型的慢性活动性炎症不等，后者与炎症性肠病的组织学和内镜下表现相似。目前该病的发病机制并不完全清楚。其病因可能是多因素性的，可能与黏膜脱垂、粪便淤积或局部缺血有关。●结肠癌绝大多数结直肠癌患者存在便血或黑便、腹痛和/或排便习惯改变。●慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻的临床症状包括：腹胀(75%)、腹痛(58%)、恶心(49%)、便秘(48%)、烧心/反流(46%)、饱胀感(44%)、上腹痛/烧灼痛(34%)、早饱感(37%)、呕吐(36%)。需要排查消化道恶性肿瘤。●慢性便秘虽然在女性中慢性便秘很常见，但慢性疼痛并不是一个常见的症状。●乳糜泻乳糜泻是一种对谷蛋白产生免疫反应而导致的疾病。小肠对营养物质的消化和吸收受损通常可导致反复腹泻和体重减轻，但患者可能主诉慢性盆腔痛。●纤维肌痛纤维肌痛的女性有时以慢性盆腔痛为主诉于妇科就诊。纤维肌痛是一种缺乏特征性症状的疾病，与系统性运动不耐受疾病(又称慢性疲劳综合征)、抑郁、躯体化障碍及肠易激综合征的症状存在明显重叠。美国风湿病学会提出了诊断纤维肌痛必须具备的两条标准：?慢性腹壁痛——起源于腹壁的慢性疼痛常常不能识别或与内脏痛相混淆，在确诊前，经常需进行大量的诊断性试。?精神健康问题——在慢性盆腔痛女性中，精神健康障碍(尤其是躯体化障碍)、觅药行为和阿片类依赖、身体和性虐待经历及抑郁的诊断很常见。躯体化障碍可能是CPP的原因，其他精神健康障碍更可能是共存疾病。●躯体化障碍躯体化障碍是一种具有非特异性躯体症状(如CPP)的综合征，这些症状令患者很痛苦，在经过恰当检查后，可能无法用一种已知的疾病完全解释。●阿片类药物依赖性采用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者存在3%-7%的成瘾风险。此外，慢性疼痛患者对阿片类镇痛药的反应性降低，因此需使用高于常规的剂量才可充分镇痛。由于这些因素，只有在经过全面评估、其他治疗方法无效且充分告知风险后，才可决定对慢性盆腔痛女性使用阿片类药物进行治疗。●抑郁抑郁在普通人群中较普遍，在CPP女性中更常见得多。目前尚不清楚抑郁和CPP间是否存在因果关系。一些权威人士认为，某些CPP病例是抑郁的变异型，而另外一些人士认为应激经历(如儿童期性虐待)既可导致CPP也可导致抑郁。或者，抑郁可能增加应激性创伤(如童年期性虐待)导致CPP的风险。●睡眠障碍患慢性盆腔痛的女性可能存在睡眠障碍，后者与患者的疼痛和/或抑郁互为因果关系。-3-到医院就诊时，医生会询问病史，并进行基本的体格检查，但病史和查体对于准确诊断慢性盆腔痛的病因诊断准确性和特异性并不高。多数慢性腹痛患者都存在良性功能性疾病，如肠易激综合征(IBS)或功能性消化不良。初始诊断性检查侧重于区分良性功能性疾病和器质性病变。此外，腹痛的伴随症状可能会提供重要信息。例如，其他胃肠道症状，会询问患者有无恶心、呕吐、腹泻、便秘、便血、黑便和大便性状改变(如粗细改变)。排便习惯是慢性腹痛病史中的重要元素。◆泌尿生殖系统症状–有排尿困难、尿频、血尿等症状的腹痛患者更可能是存在泌尿生殖系统疾病。◆全身症状–发热、寒战、乏力、体重减轻、厌食等症状提示感染、恶性肿瘤或全身性疾病，如炎症性肠病。其他病史也有助于缩小鉴别诊断范围。◆针对女性的问题——是否有宫内节育环，有无近期宫腔操作手术史，有无绝经后异常阴道出血或流液，有无异常阴道分泌物，腹痛是否在性生活后加重。◆既往史–应询问既往手术史，特别是盆腔手术史，例如子宫内膜异位症手术等。◆用药–应详细询问患者的用药史，包括非处方药和会引发便秘的药物，以获得鉴别诊断线索。例如，使用大剂量非甾体类抗炎药的患者可能会发生胃病和消化性溃疡病。需要注意的是，完成初始诊断性检查时，无器质性病变证据的年轻患者可对症治疗。但患者超过50岁之时，诊断新发功能性疾病就必须非常谨慎。此类患者的恶性肿瘤风险增加，因此可能需要根据症状和体征进行腹部影像学检查。因此，对于绝经后及老年女性长期存在的慢性盆腔痛，我们不建议在未正规排查病因的时候，自行在家长期使用中医中药或理疗缓解慢性盆腔痛。医院就诊（一般不超过3个月）。实在不便就诊时，大家可以尽快先网上初步问诊，但最终还是需要线下全面评估，以免延误重大器质性疾病的诊治。疫情仍未过去，希望我们的文章能帮助您更好判断就医的情况和时机。希望大家平稳平安度过这段特殊时期。文字编辑：钞晓培刘阳王姝版面编辑： 风信子看这篇文章的人还喜欢看：?疫情当下，女性常见症状自我评估建议—绝经后急性下腹痛
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