慢性肌肉骨骼疼痛（CMP）患者不仅有迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险。近年来发现，CMP发病率逐年增加，药物是治疗CMP的基石。
CMP的药物治疗1.药物治疗原则1.1药物治疗的同时积极治疗原发病。1.2按照不同病因选择相对应药物，注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。1.3重视心理状态评估，酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗。1.4需要评估-治疗-再评估，反复调整药物的剂量和种类。若疗效不佳务必进一步检查明确诊断，排除其他肿瘤、感染疾病，以免漏诊误诊。1.5多模式综合治疗，采用不同机制、不同途径的药物联合使用，提高治疗效果，减少药物的不良反应。同时提倡联合应用康复治疗、自我管理和社会心理干预等综合措施。保守治疗效果不佳时应及时应用疼痛科微创介入技术，包括冲击波疗法、激痛点注射、银质针疗法、神经射频、脊髓电刺激等治疗。2.常用镇痛药物选择主要疾病类型药物方案总结如下（见表1）3.常用镇痛药物及其注意事项3.1非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)可减少前列腺素（PGs）的合成与聚积，从而发挥解热、镇痛、抗炎及抗风湿作用。它是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、颈肩腰腿痛、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药，尤其是急、慢性炎性疼痛等，但是对某些CMP疗效欠佳。NSAIDs品种繁多，如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、氟比洛芬、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等；同时具备多种用药途径制剂，包括口服制剂、静脉注射或者肌注制剂和外用制剂等。在CMP患者以口服制剂和外用制剂最为常用。注意事项：3.1.1NSAIDs有“天花板效应”：剂量增加疗效不增加，而不良反应增加，因此个体化及时调整治疗方案。并且长时间使用上消化道不良反应的危险性较高，可以使用选择性COX-2抑制剂避免上消化道反应，并根据症状选择一些实验室检查，如大便隐血检查。3.1.2出血史、缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）。3.1.3其他不良反应包括：影响血小板功能、影响肾功能、如出现水钠潴留、肾功能不全、肝功能损伤、精神病及其他心理状况改变、哮喘或鼻炎发作、皮肤损坏出凝血机制障碍（包括使用抗凝药）等应谨慎使用。3.1.4NSAIDs不建议和激素合用。3.2对乙酰氨基酚与NSAIDs不同，对乙酰氨基酚无外周COX抑制作用，抗炎作用弱，对轻、中度疼痛有效。对乙酰氨基酚主要通过中枢发挥镇痛、解热作用，联合给药或复方制剂使用时，每日剂量需mg。除口服剂型外，对乙酰氨基酚注射剂也已用于临床，对乙酰氨基酚对胃粘膜，血小板功能也不产生影响，但过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。对乙酰氨基酚可以与其他非同类的NSAIDs联合使用，而其他NSAIDs之间通常均不能联合使用。3.3肌肉松弛剂肌肉松弛剂包括苯二氮?类药物（如地西泮）和非苯二氮?类药物（如乙哌立松、环苯扎林等）。乙哌立松是临床上应用较多的非苯二氮?类中枢性肌肉松弛剂解除肌痉挛，改善血液局部微循环，阻断“疼痛-肌紧张-局部血液循环障碍”恶性循环，从而改善CMP，常用于慢性腰背痛。最常见的不良反应为恶心、厌食等。苯二氮?类肌肉松弛剂，具有中枢性肌肉松弛作用，但是嗜睡、过度镇静等中枢抑制的不良反应较常见。3.4曲马多曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药，具有独特的镇痛机制：①与阿片受体结合，但亲和力很弱②抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺的浓度，从而影响痛觉的传递，产生镇痛作用。曲马多的镇痛强度为吗啡的1/8～1/10，镇痛效应具有剂量依赖性，可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状。曲马多是多重机制的CMP疾病的二线药物。可酌情长期治疗，但无抗炎效果。注意事项;3.4.1和阿片类药物相比，曲马多同样存在一定的类阿片药物副反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等，但耐药性和副反应等更小。其不良反应大多与剂量相关，应遵循从低剂量开始，逐渐加量的原则。初始日剂量为50~mg，每日1~2次；最大日剂量mg。3.4.2它能与某些药物发生相互作用：如曲马多与昂丹司琼共同使用时，会减少曲马多的镇痛作用及昂丹司琼的止吐作用。曲马多与血清素药物(SSRIs，SNRIs，三环抗抑郁药)共同作用时，有可能导致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。3.4.3该药会发生身体依赖，需逐步停药。3.5阿片类药物阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用。目前临床使用的阿片类药物中，吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、芬太尼等属于μ受体完全激动剂。丁丙诺啡是部分激动剂，喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则是混合激动-拮抗剂，对不同阿片受体有不同作用。阿片类药物常常是慢性CMP二线或者三线药物，仅用于常规NSAIDs药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物疗效欠佳时选用，且一般选择缓释制剂或者透皮制剂。注意事项：3.5.1阿片类药物的常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等。3.5.2除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的，可以预防性给予通便药物，预防便秘的发生。3.5.3对未服用过阿片类药物的老年患者，应在处方前询问患者是否有晕车（船）史，必要时可预防性给予甲氧氯普胺等止吐药，防止恶心、呕吐等不良反应。3.5.4增加阿片药物剂量时应谨慎，以避免因药物过量引起的呼吸抑制风险。3.5.5阿片类药物具有耐受、依赖、滥用、成瘾等问题，使用之前，医师应先开具最低的有效剂量。对有滥用嫌疑者，建议用丁丙诺啡或美沙酮的药物辅助疗法。出现不可耐受的不良反应时应减量、轮替或停用阿片类药物。3.5.6患者须签署知情同意书。3.6抗抑郁药抗抑郁药物分为三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制药(MAOIs)、5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制药(SSRIs)、5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制药(SNRIs)、去甲肾上腺及特异性5-羟色胺受体拮抗药（NaSSAs）。临床上常用治疗CMP等慢性非癌痛的代表药物像阿米替林为三环类抗抑郁药(TCAs)，度洛西汀为5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素再摄取抑制药类(SNRIs)，度洛西汀是目前唯一获FDA批准治疗CMP的抗抑郁药物。抗抑郁药物通过缓解患者心理障碍而改善疼痛，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等，建议小剂量开始应用。研究表明，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善，同时改善患者的疲劳感、睡眠障碍提高生活质量。3.7抗惊厥药由于炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素导致神经病理性疼痛。常用的抗惊厥药物包括钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）和钠通道阻断剂（卡马西平和奥卡西平）。加巴喷丁、普瑞巴林是目前治疗CMP（背痛、神经痛）的一线药物。两者不良反应相似，均为嗜睡和头晕。两药均应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。钠通道阻断剂则常用于三叉神经痛等的治疗，不常用于CMP。3.8复方镇痛药对乙酰氨基酚、NSAIDs与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用，制成复如方制剂后，单药剂量减少，镇痛作用增强、不良反应减少。如氨酚曲马多片、氨酚羟考酮片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。主要不良反应包括：复方镇痛药中的对乙酰氨基酚和NSAIDs的剂量达到封顶剂量，则复方制剂的不良反应转化为单纯阿片类药物。因此，尤其是老年CMP患者使用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs的复方制剂应谨慎。4.外用制剂外用镇痛药包括外用局麻药、外用NSAIDs、外用辣椒碱等。相比于口服途径，外用制剂具有起效快、局部浓度高、系统暴露量少从而全身不良反应少等优势，更适合CMP的长期应用。4.1NSAIDs类药物外用制剂包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬等，剂型有凝胶贴膏、乳剂（膏）、溶液剂、贴剂、喷雾剂等。氟比洛芬酯是目前已知的丙酸类非甾体抗炎药中作用最强的一种。氟比洛芬凝胶贴剂具有皮肤相容性好，渗透性好及重复揭扯性好等优点，适用于伴有或者不伴有发热的CMP患者使用。研究证明，多个CMP相关疾病（骨关节炎）应用外用NSAIDs具有明确的镇痛效果，可作为一线治疗用药。对于CMP，如果仅有局部轻至中度疼痛（急性疼痛或慢性疼痛的急性发作），优先选用外用NSAIDs。中、重度疼痛患者可NSAIDs外用与口服制剂联合使用。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒等。4.2利多卡因外用制剂利多卡因外用制剂可缓解轻度至中度骨关节炎、腰痛、神经病理性疼痛等。尤其伴有皮肤痛觉超敏的患者。常用剂型为5%利多卡因凝胶贴膏和复方利多卡因软膏，不良反应主要为轻微局部皮肤刺激。4.3辣椒素（碱）制剂包括贴剂和软膏。辣椒碱主要是通过影响P物质的释放、合成和储藏而起镇痛和止痒作用。适用于短期缓解肌肉关节轻度疼痛。4.4丁丙诺啡贴剂丁丙诺啡贴剂具有产生药物依赖、呼吸抑制风险低等优势。其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂具有7天持续释放，依从性高，老年、肾功能不全者不需调整剂量等特点，用于老年慢性非癌痛尤其是CMP治疗有明显优势。多个CMP指南提出其为二线药物控制CMP相关疾病疼痛，改善患者生活质量。5.注射制剂NSAIDs类药物、对乙酰氨基酚、曲马多和阿片类药物等均有注射制剂，一般不适于CMP的长期使用，仅仅用于慢性疼痛急性发作、爆发痛明显的患者，或者急性创伤、围术期使用。6.中成药和改善病情药物改变病情药物包括抗骨质疏松药物、双醋瑞因、氨基葡萄糖等。中成药可通过多种途径减轻疼痛、延缓骨性关节炎等疾病进展，具有一定的抗炎和调节免疫的作用，促进微循环，具有改善骨关节等功能。来源：麻醉MedicalGroup
排版：于丽水
校对：刘家甫
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