肌筋膜疼痛综合征是临床上神经肌肉骨骼系统常见的慢性疼痛综合征之一，主要表现为局部疼痛及牵涉痛，严重影响患者生活质量、情绪及睡眠状态。目前有学者认为，广泛存在于骨骼肌中的肌筋膜触发点可引起患者局部筋膜皱褶、弹性下降，产生牵涉痛和肌紧张带，造成患者感觉、运动及自主神经功能障碍。流行病学显示，在美国大约有万人受到肌筋膜疼痛综合征影响，85%门诊疼痛患者与TrPs密切相关。而在国内，MPS的发病率高达30%～93%，在普通人群中非常常见，多发生于体力劳动者、运动员及都市白领等人员。随着电子产品的普及，尤其是大量“低头族”的出现，颈肩肌筋膜疼痛综合征呈逐年上升趋势。
目前针对颈肩肌筋膜疼痛综合征治疗方案的主要包括：物理因子治疗、肌筋膜松动术、神经阻滞、小针刀以及中医推拿等。体外冲击波疗法于20世纪80年代首先应用于泌尿系统结石的物理治疗，并逐渐成为首选。近年来其广泛应用于脑卒中后复杂区域疼痛综合征；肌骨系统疾病如肩周炎、网球肘、非特异性下腰痛等急慢性疼痛患者。年OssaTron冲击波治疗机经美国食品药物管理局批准，首次在慢性近端足底筋膜炎得到应用，为冲击波在筋膜系统中的应用提供了循证依据。本研究通过剪切波超声弹性成像引导体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征，疗效显著，报道如下。
资料与方法一、纳入及排除标准
纳入标准：（1）符合颈肩肌筋膜疼痛综合征诊断标准[9]，且经X线和（或）MRI影像学检查证实；（2）年龄28～55岁，有颈肩部疼痛及牵涉痛，症状持续≥3个月或急性复发≥1个月；（3）无风湿、类风湿、强制性脊柱炎等；（4）治疗前后无使用止痛药、封闭治疗、小针刀等。
排除标准：（1）认知功能障碍，不能配合治疗；（2）局部未稳定骨折，急性扭伤，治疗部位内部有金属异物；（3）严重心肺疾病不能耐受者;（4）凝血功能障碍患者；（5）妊娠及哺乳期妇女。
二、一般资料
前瞻性收集年1月1日至年6月30日期间医院康复医学科和医院门诊治疗的颈肩肌筋膜疼痛综合征患者共60例，按随机数字表法将60例颈肩肌筋膜疼痛综合征分为治疗组和对照组，每组各30例。两组患者性别、年龄、病程及病侧等差异。见表1
三、治疗方法
两组患者经门诊确诊并分组后即刻介入常规康复治疗，包括红外线、经皮神经电刺激、推拿等常规康复训练，每天1次，每周5次；治疗组在此基础上行超声引导下行冲击波治疗。
四、观察指标及疗效评定
两组患者于治疗前、首次治疗后、3w后分别对2组患者McGill疼痛问卷、颈椎功能障碍指数、生活质量评估量表进行评估，同时治疗前、治疗3w后通过剪切波超声弹性成像技术评估颈肩部斜方肌、肩胛提肌、菱形肌筋膜硬度及厚度。
采用McGill疼痛问卷评估疼痛情况，共有三个部分组成：疼痛评级指数总分、视觉模拟评分和现有疼痛指数，其中PRI-T项包含11个感觉类和4个情感类疼痛描述词。颈椎功能障碍指数，评价颈痛患者日常生活活动能力。
五、统计方法
采用SPSS23.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用KolmogorovSmirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布的的组间年龄、病程、超声波弹性成像技术指标的比较采用两独立样本的t检验，两组间不同时间点的MPQ、NDI的比较采用重复测量方差分析，以xˉ±s表示。两组患者性别、病侧的比较采用Pearsonc2检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、治疗前、首次治疗后、治疗3w后两组患者疼痛、颈椎功能障碍指数比较
所有患者均顺利完成治疗，无不良事件发生。两组患者治疗前、首次治疗后、治疗3w后PRI-T评分治疗前后比较差异；组间比较差异。两组患者治疗前、首次治疗后、治疗3w后VAS评分，治疗前后比较两组差异；组间比较差异。两组患者治疗前、首次治疗后、治疗3w后PPI评分，治疗前后比较两组差异；组间比较差异两组患者治疗前、首次治疗后、治疗3w后NDI评分，治疗前后比较两组差异；组间比较差异。具体见表2
二、治疗前、治疗3w后两组患者超声弹性成像筋膜硬度及厚度比较。具体见表3
治疗3w后，两组患者肩胛提肌筋膜硬度及厚度治疗前后差异有；且治疗组改善优于对照组。具体见表4
治疗3w后，两组患者菱形肌筋膜硬度及厚度分别由治疗前后差异；且治疗3w后，治疗组改善优于对照组。具体见表5
讨论颈部肌筋膜疼痛综合征常因受凉、过度疲劳、异常姿势等因素导致以疼痛、肌痉挛、神经卡压、局部微循环障碍为临床表现的急、慢性疼痛综合征，门诊常以慢性疼痛多见。发病机制尚无统一定论，目前主要有“整体学说”、“肌梭放电学说”、“中枢致敏学说”、“肌组织瘢痕纤维化学说”等。治疗该病的关键是针对触发点部位痉挛的靶向治疗，以往针对触发点的定位常采用触诊，不利于寻找隐性触发点。
目前，肌骨超声在临床康复中得到广泛应用，如超声引导下肉毒毒素注射治疗，超声下膈肌活动度评估呼吸肌功能，Skidar等采用超声弹性成像技术发现上斜方肌椭圆形紧张带呈局部异质性低回声区，有利于触发点精确定位。本研究采用超声引导下体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征具有较高的可行性。
肌筋膜疼痛综合征的治疗方法以理疗、筋膜松动手法、传统推拿以及止痛药等保守治疗为主，而小针刀、肉毒毒素注射等微创治疗不能被大多数人所接受。体外冲击波具有安全、舒适、不良反应少等特点，是治疗肌骨疼痛的一种新疗法。通常认为，冲击波具有机械效应、空化效应、热效应等生物学效应。机械效应可以使不同组织间产生能量梯度差，引起组织和细胞弹性变形，实现对粘连组织的松解；肌骨超声在临床康复中得到广泛应用，如超声引导下肉毒毒素注射治疗，超声下膈肌活动度评估呼吸肌功能，Skidar等采用超声弹性成像技术发现上斜方肌椭圆形紧张带呈局部异质性低回声区，有利于触发点精确定位。本研究采用超声引导下体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征具有较高的可行性。
肌筋膜疼痛综合征的治疗方法以理疗、筋膜松动手法、传统推拿以及止痛药等保守治疗为主，而小空化效应可产生局部膨化作用，可使肩周“乏血管区”闭塞的微细血管功能重塑，改善微循环；热效应与冲击波的能量输出有关，刺激活化细胞，增加细胞摄氧、组织代谢，缓解局部疼痛。Abed等研究发现体外冲击波治疗止痛机制可能与其促进局部P物质释放，抑制疼痛信号的产生及传递有关。目前超声引导下行冲击波治疗的研究较少。本研究采用法国声科实时剪切波弹性成像超声诊断仪，无创、定量评价各种原因导致的筋膜弥漫性病变和占位性病变。
参与此次研究的60例颈肩肌筋膜疼痛综合征患者，均为门诊治疗，每次治疗前后观察患者有无颈部不适感，除开始阶段冲击部位出现轻微不适外，随着冲击次数的增加，治疗组疼痛减轻越明显。同时通过剪切波超声弹性成像技术可实时可视化评估触发点情况，尤其是对颈肩筋膜硬度和厚度的比较，具有较高的安全性。本研究能够深入筋膜层，直达患处，同时能够避开颈部的重要血管，尽量避免继发性损害。
首次治疗结束后，2组患者疼痛程度均有所下降，且两组间疼痛比较差异无统计学意义，说明2种治疗方案均能即时减轻疼痛。治疗3w后，2组患者随访时疼痛评分均较组内治疗前明显下降，治疗组的MPQ评分较对照组低，提示超声引导下体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征的止痛疗效较常规治疗更具优势；与对照组比较，治疗组斜方肌、肩胛提肌、菱形肌筋膜的硬度及厚度下降明显，说明该实验在改善触发点硬度、厚度及疼痛方面优势明显。ChenQ等运用磁共振弹性成像技术，发现筋膜痛患者紧张带的硬度较周围正常肌肉组织约高50%，同时，体外冲击波治疗各种腱病时，既可以抑制疼痛，也能通过刺激新生血管形成（热成像），从而影响微循环达到长期临床疗效；本研究通过冲击波治疗后，患者紧张带的硬度与周围肌肉组织比较，硬度明显降低，与ChenQ等研究发现相符。Ohtori等研究证明低能量冲击波可暂时破坏大鼠皮肤的感觉神经末梢，抑制感觉神经末梢（痛觉感受器）的传导。
综上所述，本研究通过超声引导下体外冲击波治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征疗效显著，为进一步临床应用推广提供了可靠依据；通过治疗后患者可有效缓解颈肩肌筋膜疼痛综合征疼痛症状；改善颈肩部活动功能；提高生活质量，且治疗安全无创；同时应用超声可以提供精准医疗，对临床诊断及治疗提供有效的思路。但在治疗方案、治疗强度的选择及远期疗效尚需进一步的研究分析。
素材源于：中华老年骨科与康复电子杂志年10月第5卷第5期
责编：马龙祥
