慢性腰痛患者髋部手法松动和运动的短期反应:一个病例系列
作者：ScottABurns（TempleUniversity,Philadelphia,PA,USA）（美国，宾夕法尼亚州，费城，坦普尔大学）
翻译：李海（医院中医骨伤科）
研究设计：一组慢性下腰痛的连续病例。
背景和目的：慢性下腰痛患者髋关节损伤的重要性尚不清楚。然而，已经有人推测髋关节的损伤可能会导致慢性下腰痛。本病例系列的目的是调查慢性下腰痛患者以髋关节为目标的基于损伤的手工治疗和运动的短期结果。
方法：连续8例(平均年龄:43.9岁)无神经根病变的慢性下腰痛(6个月)的患者(平均年龄:43.9岁)采用标准化的手工物理治疗和针对双侧髋关节损伤的运动治疗方法，治疗时间约1周，共3次。在最初的检查中，所有的患者都完成了一个数值评分疼痛量表(NPRS)、奥斯维基残疾指数(ODI)、恐惧回避信念问卷(FABQ)和患者特异性功能量表(PSFS)。在第二和第三个治疗阶段，每个患者都完成了所有的结果测量以及全身变化评级(GROC)。
结果：8例(62.5%)患者中有5例(+4)在第三期报告中报告“中度好”或更高(+4)，表明自我报告症状有中度改善。这五个人的ODI分数也降低了24.4%。
讨论：本病例系列提示，以髋关节为基础的损伤治疗可能会改善慢性下腰痛患者的疼痛、功能和残疾。对于这项研究的临床结果，神经生理学机制可能是一个合理的解释。需要更大的、控制良好的试验来确定这种方法对慢性下腰痛患者的潜在有效性。
关键词：慢性腰痛，髋关节，损伤，腰椎，手法，手法治疗
背景
据估计，从年到年，慢性下腰痛的患病率增加了6.3%，随后，越来越多的慢性腰痛患者开始寻求治疗。下腰痛是导致人们失去工作时间的最常见原因，其次是个人去看初级保健医生的最常见原因，第三是住院的最常见原因。大约有四分之一的人经历过明显的下腰痛发作，这促使他们在过去3个月内寻求治疗，而80%的人在一生中会经历下腰痛发作。下腰痛的复发率很高，许多人寻求替代疗法如针灸。新的下腰痛发作的患者中89%在3个月时有持续性疼痛和残疾，75-78%的患者在12个月时仍有持续性疼痛和残疾。此外，医疗资源的利用率有所提高，有几项研究显示，脊髓注射、手术和阿片类药物的使用率显著提高。与急性下腰痛患者相比，慢性下腰痛患者更可能寻求治疗其症状并使用更多的卫生保健资源。
慢性下腰痛患者通常由物理治疗师治疗，尽管在适当的管理策略上没有明确的共识。区域相互依赖（Regionalinterdependence）是一种新兴的模式，它鼓励对肌肉骨骼疾病患者采取更全面的管理策略。Wainner和他的同事将区域间的相互依赖描述为“在一个远处的解剖区域中，看似无关的损害，可能导致或与患者的主要症状有关”。这种方法已被用于治疗腰椎和下肢并存的病理。基于大量的文献支持腰椎和髋部之间的解剖连接和神经肌肉控制，应该考虑下腰痛患者的区域相互依赖方法。
一些研究报道了下腰痛和髋关节缺陷之间的联系，包括髋关节内旋转受限、髋关节外旋转受限、全髋关节旋转受限、使用屈-外展-外旋转(FABER)测试的灵活性受限和髋关节屈曲受限。在一项研究中，48%的患有慢性下腰痛的老年人表现出疼痛，这种疼痛在髋关节内部最大旋转和/或FABER测试中进一步暗示了下腰痛患者的髋关节。此外，最近的研究表明，腰痛与髋关节和腰椎之间的神经肌肉控制障碍有关。下腰痛患者表现出髋关节活动度较低，早期代偿性腰痛运动，提示腰痛的控制和协调发生改变。
一些研究也表明髋关节损伤和下腰痛之间可能存在临床关系。Sembrano和Polly估计在大约12.5%的下腰痛患者中，臀部可能是产生疼痛的主要原因。在髋关节骨关节炎患者中，下腰痛的存在已被证明与疼痛和残疾方面的不良预后有关。最后，髋关节骨关节炎的影像学证据已被证明是腰椎间盘退变进展的危险因素，52-58%的患有髋关节或膝关节骨关节炎的老年人报告伴有腰痛。
有一些证据表明在髋关节手术干预后下腰痛的临床结果。据报道，接受髋关节融合手术的患者中下腰痛的发生率为75.8%，几乎是同等年龄人群中下腰痛发生率的四倍。在一项针对接受全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)的患者的研究中，49%的患者报告了下腰痛，超过20%的患者在没有术前下腰痛的情况下发生了术后下腰痛。年，Ben-Galim等人进行了第一次临床研究，研究臀部对下背部的直接影响。他们对同时有明显髋关节和腰椎疾病的患者实施全髋关节置换术治疗。患者报告在3个月的随访和全髋关节置换术术后2年的腰椎残疾评分和疼痛显著降低。本研究中的患者明显有中度至重度髋关节骨性关节炎的影像学征象，这限制了一般门诊物理治疗人群的适用性。然而，它确实提示了臀部和腰椎之间的动态互动。
Brown等人报告说，81%的下腰痛患者被转到专门的脊柱诊所，他们有髋关节损伤，但是关于针对髋关节损伤的下腰痛的物理治疗干预的文献很少。两项案例研究报告了通过干预治疗髋关节运动障碍和髋-腰骶椎控制和协调障碍的成功治疗下腰痛。此外,DiLorenzo等人研究了第一次背部疼痛患者对囊外的髋关节骨折切开复位内固定后,发现,干预措施针对臀部导致统计学和临床显著减少枸杞多糖,而干预措施针对臀部的治疗，导致下腰痛的临床症状得到更大的下降。临床决策可能是一个挑战，当患者出现的慢性下腰痛伴随髋关节损伤。在临床上，我们发现在慢性下腰痛患者中，基于损伤的手法治疗和臀部锻炼可以显著改善疼痛和残疾。本研究的目的是调查一系列慢性下腰痛患者对髋部干预的反应。
病例描述
病人
在12个月内(年11月-年11月)，对连续出现慢性下腰痛P(6个月)主诉的患者进行资格审查。本研究的入选标准为：下腰痛的主诉(疼痛在第12胸椎到后臀沟之间)，病程6个月，没有辐射疼痛膝盖以下,年龄在18岁和65岁,修改的奥斯维基残疾指数(ODI)得分≥30%,和至少两个以下的活动度(ROM)在一个或两个臀部障碍:
1、俯卧内旋30°;
2、俯卧外旋30°;
3、仰卧屈髋°;
4、仰卧伸髋10°。
排除标准包括任何医疗红旗征,包括手法治疗髋部的禁忌(即肿瘤、骨折、代谢性疾病、风湿性关节炎、骨质疏松症和长期使用类固醇的历史),以前的手术或非手术治疗在过去6个月,神经根受压的迹象(如肌肉无力,反射减退,和感觉下降),恐惧逃避信念问卷(fear-avoidancebeliefsquestionnaire，FABQ)，工作亚量表评分34，中枢神经系统参与的证据，未决诉讼，英语语言能力不足，最近女性月经周期缺失，机动车事故的症状出现，无法遵守治疗方案。本案例系列由美国科罗拉多大学的科罗拉多多机构审查委员会和美国圣心大学的机构审查委员会批准。
结果测量
患者在最初、第二和最后阶段完成了几项自我报告测量。物理治疗师提供的结果测量的纸质版本在候诊室完成，并返回给前厅工作人员。基线收集的自我报告措施包括:修改的奥斯维基残疾指数（modifiedODI）;恐惧逃避信念问卷(FABQ)-工作和体力活动量表;患者特异性功能量表(thepatient-specificfunctionalscale，PSFS);数值疼痛评定量表(numericpainratingscale，NPRS)。
改良的奥斯维基残疾指数是一种针对下腰痛患者疼痛和残疾的10个问题的特定条件测量方法。每个问题的得分从0到5，加和以确定总分，总分是乘以2，以百分比表示。分数越高，残疾就越大。经改良的奥斯维基残疾指数在慢性下腰痛患者中已被证明是可靠和有效的。最小重要的临床差异(Theminimallyimportantclinicaldifference，MCID)是6分或12%的患者急性，工作相关的下腰痛。FABQ测试的目的是评估下腰痛患者的恐惧逃避信念水平，包括两个与工作和身体活动信念相关的分量表。
患者特异性功能量表是一种以患者为中心的测量方法，要求患者列出3-5种由于症状、损伤或紊乱而难以执行的活动。患者在0-10分的范围内对这三种活动进行评分，其中0分表示无法执行活动，10分表示能够执行与症状出现前相同的活动。患者特异性功能量表的最终得分是通过对三个确定的活动的每个活动的得分进行平均得到的。慢性下腰痛患者的患者特异性功能量表的最小重要的临床差异被确定为1.4分，该量表已被证明对临床重要的变化具有响应能力。
数值疼痛评定量表是一种11分制的李克特量表，从0(无疼痛)到10(可想象的最严重的疼痛)，用于评估患者的疼痛程度。每个病人都被要求对过去24小时内他们当前的疼痛强度、平均疼痛强度、最佳疼痛强度和最严重疼痛强度进行评分。在报告结果中使用了平均数值疼痛评定量表分数。两点变化表示数值疼痛评定量表的最小重要的临床差异。
检查
治疗理疗师进行了详细的病史和体格检查。8名患者(6名男性)，平均年龄43.9岁(范围:18-63岁)。标准化的历史包括:社会和职业背景;过去病史;当前状态的历史(包括身体图);下腰痛的既往史;症状的持续时间和性质;加重或缓解因素。
体格检查包括姿势评定;神经学筛查检查(肌瘤、皮肤和肌肉伸展反应);腰椎间盘突出症;胸腰椎(T10-L5)、骨盆和髋部的辅助运动测试评估下肢、腹部(包括腹横肌)和多裂肌力量。有关体格检查的详情可在别处找到。
协议
作为检查的一部分，初级物理治疗师进行了基线结果测量和纳入标准的筛选。在开始护理前，每名符合资格的病人均获得知情同意。每个患者最初都同意接受针对其臀部的治疗，并向患者解释，在研究结束后，针对其他损伤的治疗，包括腰椎，将继续进行。检查后，每个病人都接受了针对一个或两个髋关节的人工治疗和运动(概述如下)。患者2-3天后回到诊所，接受了同样的干预。最终随访时间为2-3天(注册后7-8天)，再次进行手术。在第2和第3次访问中，随着全身变化评级(GROC)的重复，重复了最初的结果测量。病人被要求从-7(严重得多)到0(差不多)到+7(好得多)给他们的感觉恢复度打分。Jaeschke及其同事报告说,分数之间的全身变化评级±1和±3代表小变化,±4-5代表适度变化,±6-7代表大改变病人的恢复。
干预
手动疗法
每名病人都接受了两名具有4年和15年经验的物理治疗师之一的检查/再检查，他们都在门诊物理治疗环境中工作。所有患者均接受以下干预措施:仰卧长轴牵引推拿、仰卧尾非推力推拿、仰卧前后非推力推拿推进、俯卧前后非推力推拿、俯卧前后非推力推拿、俯卧前后非推力推拿、俯卧前后非推力推拿、屈曲/外展/外旋转、活动练习。所有非推力操作均作为III-IV级振荡进行，每次3次，每次30秒。64所有的病人也被指示每天做两次移动和伸展运动(如下所述)，作为家庭锻炼计划。在每届会议上，都按照上述的标准顺序提供干预措施。所有干预措施如图1-5所示。
图1、长轴牵拉手法为仰卧位髋臼下肢的高速、末端范围、纵向牵引力，髋部轻微屈曲、外展、下肢内外不同程度旋转。
第一步:用双手握住病人踝关节靠近踝部的位置，使病人感觉舒适。
第二步:腿部位置大约在30°的髋关节屈曲和15-30°的外展,与轻微的外部旋转。
第三步:轻轻转移臀部，进行摆动。
第四步:一旦感到臀部放松，应用高速，小幅度推力。
图2、末端非推压手法是一个低速,中间范围,由表到里的振荡力在仰卧位,股骨和髋部90-°弯曲。
第一步:位置病人在仰卧位和被动屈曲臀部与中性旋转90-°。
第二步:把你的手放在股骨的前部靠近髋关节线的地方。
第三步:从髋臼方向轻轻转移股骨，进行摆动。
图3、髋关节前后移动的进展是一个低速、中间范围、前内侧后外侧向股骨以仰卧位摆动的力量，髋屈曲、内收和外旋。
第一步:将下肢与髋关节定位于屈曲、内收、内旋的位置。
第二步:用你的身体以后外侧方向通过股骨长轴传递振动的被动松动力。
第三步:通过增加屈曲、内收和/或内旋转来提高技术。
图4、中性点后前向非推力推拿手法是一种低速、中段范围、后向前向摆动力量，以俯卧姿势对股骨施加。
第一步:位置倾向的病人,我的膝盖弯曲在中立的绑架和90-°旋转。
第二步:被动地稍微伸展臀部，通过股骨的后侧面稍微远距臀部，施加一个后到前的力量。
图5、后前运动在屈曲、外展、外旋中是一个低速、末端范围、后前振荡力到股骨近端呈俯卧位，伴髋关节屈曲、外展、外旋。
第一步:让病人俯卧。
第二步:使髋关节进入不同程度的屈曲、外展和外旋。
第三步:接触髋关节近端，用你的身体在后前方向传递一个振动的被动移动力。
第四步:根据病人的症状和关节僵硬程度，改变你的动员力的矢量。
第五步:如果非常僵硬，从患者左侧躯干下方的枕头开始，以减少需要的髋关节外展量:当患者能忍受时，平躺在桌子上。
在家锻炼
治疗师根据病人具体的体检结果，从四种可能的锻炼中选择了两种。提供了四项练习，包括屈膝髂腰肌伸展、膝关节内旋转伸展、仰卧梨状肌伸展和俯卧髋关节“FABER”伸展。这两个练习由治疗师根据主要的ROM缺陷和/或病人反应来选择。只有两个练习被选择来最大限度地坚持。每名受试者被要求每天进行两次30秒的锻炼。
结果
共对41例慢性下腰痛患者进行筛查，以确定其是否符合标准。八名患者符合资格要求，并被纳入本病例系列。在33名未达到资格要求的患者中，4名未达到年龄标准，10名至少有两项髋关节损伤，6名出现膝关节远端症状，13名ODI评分修改后低于30%。
在三个疗程之后，有5名(62.5%)的患者认为他们对全身变化评级的改善程度“中等”(+4)或更高。两名患者在研究结束时报告全身变化评级没有变化。那些报告至少“适度”改善他们感知恢复的患者报告称，改良的的奥斯维基残疾指数平均减少了24.4%。3例(37.5%)患者在第三次治疗后，在改良的的奥斯维基残疾指数上均超过最小重要的临床差异。在数值疼痛评定量表和患者特异性功能量表上，半数患者报告的值大于或等于各自的最小重要的临床差异。每个患者的治疗结果如表1所示。
讨论
手法治疗已被证明是一种有效的治疗个人下腰痛和髋关节骨关节炎。人工治疗有效性背后的确切机制尚未明确阐明。目前有关机制的证据表明，手法治疗的机械刺激可能引发一系列神经生理反应，包括周围神经系统和中枢神经系统之间的复杂交互作用。
以关节为基础的手法工治疗技术可能对周围和中枢神经系统都有影响。在周围神经系统中，手法治疗已被证明可以改变包括促炎和免疫调节细胞因子在内的生化标志物。
在中枢神经系统，包括脊髓和椎管上结构，可能有手法治疗的效果。在脊髓水平上，已经有人推测基于关节的手法治疗可以增加肌肉本体感受器的信号活动。此外，还观察到手法后肌肉活动的减退和变化。George等人进行了腰椎推拿手法，观察了局部痛觉减退的变化。Fernandez-Carneoetal.和Vicenzinoetal.进行颈椎推拿手法，观察肘部外侧痛觉减退。这两项研究表明，痛觉减退可能发生在远离手法治疗程序的地方。在脊柱上结构的层面上，理论化的是有促进或抑制不同的信号涉及到调节疼痛。此外，以关节为基础的手法治疗可能会对心理结果产生影响。威廉姆斯和他的同事得出的结论是，与语言干预或其他身体干预相比，脊柱手法治疗后的心理结果有所改善。
在目前的研究中，神经生理学机制可以部分解释我们的一些研究对象的临床结果。在这个病例系列中，超过60%的患者报告在研究结束时至少有中度知觉恢复，这可能是由先前描述的神经生理机制的部分或全部组成部分调节的。外周、脊髓和脊髓上结构在本研究中的相对贡献尚不清楚。所有患者都使用了手法松动治疗方案来潜在地“激活”这种机制。家庭锻炼计划的设计是为了加强手法治疗技术，希望任何机械或神经生理的变化将保持。可能是手法治疗和锻炼实际上对腰椎有治疗作用。
慢性下腰痛患者的临床决策过程可能具有挑战性。慢性下腰痛是一种涉及生理和心理社会变量的复杂情况，通常不可能确定症状的病理解剖来源。目前，对于这些患者最合适的管理策略还没有达成共识。文献中讨论了几种保守的干预措施，包括锻炼计划、认知行为疗法、教育和脊柱操纵;然而，没有一种治疗方法被证明是更好的。虽然我们的结果不能得出因果关系，但这项研究可以帮助临床医生为一些患有髋关节活动度缺陷的慢性下腰痛患者选择初始干预策略。这可能是一个潜在的治疗方案，当病人在最初腰痛时不能忍受干预直接针对腰椎。在解释这些结果时，建议谨慎。本研究存在一些局限性，包括无盲、无对照组、样本量小、随访时间短等。未来的研究应该包括精心设计的随机临床试验，以评估治疗慢性下腰痛患者髋关节损伤的有效性。此外，未来的研究应包括在这种治疗方法之后的长期随访。
结论
有几项研究将下腰痛与髋关节活动度和神经肌肉控制障碍联系起来;然而，很少有临床证据调查这些损害的影响或治疗。本研究采用基于损伤的区域相互依赖方法，包括针对髋关节损伤的手法治疗和锻炼。研究结果提示，对于有慢性下腰痛初步报告的患者来说，确定的髋关节损伤的治疗可能是一个可行的初始治疗方案。在这个病例系列中，62.5%(8个中的5个)的慢性下腰痛患者接受了针对髋关节的手工治疗和锻炼，他们认为自己的康复情况“较好”，并且在这些干预措施后残疾状况有所下降。虽然这种治疗方法背后的确切机制尚不清楚，但可能涉及神经生理学机制。有几个限制限制了研究结果对更大人群的适用性，未来的研究应该着眼于澄清这种方法背后的有效性和机制。
本文翻译自：
BurnsSA,MintkenPE,AustinGP,etal.Short-termresponseofhipmobilizationsandexerciseinindividualswithchroniclowbackpain:acaseseries[J].JournalofManualManipulativeTherapy,,19(2):-.
