患者基本信息
患者蔡某，男，81岁。入院时间：年2月13日
医院及科室西安临潼智华诊所疼痛科
治疗医生
霍振涛，中西医结合副主任医师，联系方式：
主诉
左颈肩部疼痛30余年，加重10天。
现病史
30年前患者搬重物上楼用左肩抗重物受力后出现疼痛，当时曾按照“肩周炎”治疗多次，效果不佳，10天前因春节期间劳累后感觉左肩背部疼痛加重，且感到左侧头痛，夜不能寐，急来我处治疗。
既往史
既往体健，高血压II级，口服降压药血压控制良好；
30年前患者搬重物上楼用左肩受力后出现疼痛，后每年秋冬季时有发作，曾经常服用芬必得、消炎痛等药物；
外敷祖师麻膏、奇正止痛贴、追风活血膏等，疼痛有所缓解，劳累后一直隐隐作痛，尤其夜间寒冷时加重；
春节期间感觉左侧颈肩部不适，疼痛逐日加重，后出现头痛且夜不能寐。
个人史
出生及长期居住本地，退休干部，年轻时有烟酒嗜好，约50岁戒烟，偶尔少量饮酒，无毒品接触史；25岁结婚，配偶健康。
月经婚育史
已婚、育3子女均健康。
家族史
家族无特殊情况可记。
体格检查
专科情况：颈部无明显侧弯，生理曲度尚存在，触诊项韧带张力稍紧张，横突和棘突未触及偏斜，左侧胸锁乳突肌肌张力较高、胸锁部附着点处压痛明显；左枕部无明显肿胀，上项线处压痛明显；颈部冠状轴前驱约50°，后伸约30°左右，矢状轴左侧屈约40°，右侧屈约40°，垂直轴左右旋约60°；椎间孔压缩试验（—），臂丛神经牵拉实验（—），引颈试验（—）左肩部触诊冈上肌处肌肉呈硬节条索状，且压痛明显，左肩关节运动外展60°，臂上举°内收40°前屈90°后伸40°内旋80°，外旋35°。
辅助检查
血、尿常规：正常
C-反应蛋白：正常
血沉：正常
抗“O”：正常影像学检查
X-ray报告：颈椎序列正常，椎体生理曲度稍变直，其他未见异常改变；左肩关节面光滑，关节间隙不窄，肱骨头及关节构骨走行正常，其他未见异常。
个人见解：颈椎治疗前生理曲度变直且稍反张，治疗后生理曲度基本恢复至正常范围内。
治疗半年前颈椎侧位片（左）两疗程后2周颈椎侧位片（右）诊断与鉴别诊断
诊断：左侧冈上肌、胸锁乳突肌损伤
鉴别诊断：1.颈椎病；2.肩关节周围炎；3.偏头痛
定点介入治疗经过
选择正清风痛宁注射液介入治疗：
1、胸骨柄、锁骨内1/3胸锁乳突肌处两点正清风痛宁注射液25mg介入。
介入原因：局部触诊疼痛明显，可触及条索状结节，考虑慢性炎性粘连。
2、枕骨上项线外1/2处正清风痛宁注射液25mg介入。
介入原因：夜间头疼加重，枕大神经处可及条索状压痛区，考虑附着点长期炎性粘连侵犯枕大神经所致。
3、冈上肌痛点处正清风痛宁注射液35mg介入。
介入原因：冈上肌处明显压痛，局部呈硬结状，考虑损伤后炎性粘连。
主要治疗方案
定点介入治疗：每天25mg正清风痛宁注射液+利多卡因注射液1ml三处，35mg正清风痛宁注射液+利多卡因注射液1ml一处，每次定点介入间隔时间40分钟；疗程设计7天。
治疗当日老人夜间休息明显改善，第四日症状完全消失。
第一个疗程正清风痛宁注射液总用药量：mg/天*7天=mg，总用量（1ml/25mg）31支；盐酸利多卡因注射液：4ml/天*7天=28ml，总用量（5ml）7支。
治疗效果
1.介入治疗后当日夜间疼痛减轻，夜间休息良好。
2.介入第二日后头痛，左颈项、左肩背部疼痛明显缓解。
3.介入一疗程后，颈部左偏时痛感消失，活动度明显加大；颈部冠状轴前驱屈45°，后伸约45°左右，矢状轴左侧屈约45°，右侧屈约45°，垂直轴左右旋约75°左右；左冈上肌处肌肉几乎无压痛，左肩关节运动外展85°，左臂上举°左右，内收40°前屈90°后伸40°内旋90°，外旋45°。
不良反应情况
定点介入期间无不良反应出现。
用正清风痛宁注射液定点介入治疗，7天为一个疗程，介入第2日早患者告知夜间睡眠很好，摆脱了20多年的睡眠质量差的问题；第4日明显感觉颈部肩部活动度极大改善，积极配合治疗，经过7天定点介入治疗后，患者痊愈，并自己提出要求再接受一个疗程的巩固治疗。
用药体会
1.认真查体找到病因所在，不要盲目依据“前辈”诊断及用药；做到诊断明确，精准、合理用药。
2.掌握并理解正清风痛宁的药理及疗效，合理应用于临床治疗当中。尽可能多元化系统掌握疾病之发病机理，尽可能减少治疗介入点，精准给药，规避介入痛苦，将正清风痛宁药效发挥到极致。附治疗图：胸锁乳突肌胸骨端介入胸锁乳突肌锁骨端介入冈上肌介入点“风湿与疼痛三联序贯疗法典型病例全国征集大赛”正在进行，点击阅读原文即可了解活动并获得投稿方式。你可能还会感兴趣▼
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