桡管综合征
01
体征和症状不考虑桡神经压迫的机制，桡管综合征的主要临床症状是肱骨侧上髁下方的疼痛。疼痛可能在剧烈的扭伤后或覆盖着桡神经骨间分支的软组织直接损伤后发作，也有可能在没有任何明显诱因的情况下发生。疼痛持续存在并且在旋转手腕时加剧。患者会发现不能手持茶杯或其他重物。睡眠也常受到干扰。在物理检查中，肘关节的活动范围正常，患侧的抓握力量减弱。
有三个特点会使临床医生将网球肘和桡管综合征相混淆：
（1）如同网球肘一样，触诊时，在桡骨头远端伸肌异常的敏感，而不是在肱骨上髁的近心端。
（2）在主动旋转前臂是会感觉疼痛，是由于肌肉的收缩导致Frohse弓压迫同侧桡神经所致。
（3）在中指测试检查中呈现出阳性。中指测试检查如下：患者伸展前臂、手腕和中指，测试者用力对抗患者以维持此姿势。由于桡侧短伸肌的固定和压迫桡神经，桡隧道综合征患者会感受到肘部侧方逐渐增加的疼痛。
图A、桡管综合征轴位PDWI显示桡骨近端前方旋后肌的脂肪瘤（箭头）。
临床表现：肘外侧疼痛。
影像所见：MRI显示桡骨近端前方旋后肌内的脂肪瘤压迫骨间后神经。
鉴别诊断：
1、骨间后神经综合征和桡管综合征（RTS）不同的是会出现运动异常（功能完全丧失或部分减弱）。
2、腱鞘囊肿可能是RTS的一个病因。
3、前臂外侧神经炎肱二头肌外侧缘对前臂外侧皮神经的卡压，位于肘关节稍上方。
4、血管瘤肌内血管瘤可以引起疼痛和水肿，不过大部分都是无症状的。
5、肱二头肌桡骨滑囊炎肱二头肌桡骨滑囊是一个纤薄的结构，被覆有滑膜，位于肱二头肌肌腱桡骨插入部和桡骨结节皮质之间。
点评：
RTS又称旋后肌综合征，是一种疼痛性综合征，是由骨间后神经（PIN）在前臂近段受压导致。桡管起源临近肱桡关节水平，此处PIN紧邻关节囊。桡管内缘近端是肱肌，远端是肱二头肌肌腱，顶和外缘是桡侧腕长、短伸肌。桡管延伸至旋后肌远侧。压迫发生在前臂近段，此处桡神经分为PIN（主支）和桡神经感觉支（小支）。压迫可以分生在分叉之前或之后。PIN有5个可能的压迫点：桡侧腕短伸肌近侧起始处（ERCB）或者是ERCB内的纤维带；肱桡关节囊；Henry氏条带（桡侧返动脉）；旋后肌远侧边界；以及Froshe弓（旋后肌近端边界）。其中，Froshe弓是最常发生RTS的部位。肘关节反复伸直时，前臂外侧疼痛是主要的临床表现。因为类似的疼痛部位和机制，RTS常被误诊为肱骨外上髁炎。MRI可以显示PIN失神经后肌肉萎缩，水肿和脂肪浸润，特别是旋后肌。MRI还可以检出别的引起神经压迫的原因，例如肿瘤，腱鞘囊肿，肱桡关节滑膜炎，二头肌滑囊炎，骨折，以及桡骨头脱位。
知识点：
1、RTS又称旋后肌综合征，是一种疼痛性综合征，是由骨间后神经（PIN）在前臂近段受压导致。
2、Froshe弓是最常发生RTS的部位。
3、因为类似的疼痛部位和机制，RTS常被误诊为肱骨外上髁炎。
4、MRI可以显示PIN失神经后肌肉萎缩，水肿和脂肪浸润，特别是旋后肌。
附加图像：
图B、桡管综合征冠状位脂肪饱和PDWI显示旋后肌内低信号肿块，代表脂肪瘤。
图C、桡管综合征轴位PDWI显示旋后肌内高信号脂肪瘤。
图D、桡管综合征，轴位T2WI显示旋后肌内高信号脂肪瘤。
鉴别诊断：
图E、血管瘤轴位STIR图像显示高信号分叶状肿块，其内见灶状低信号影。
图F、肱二头肌桡骨滑囊炎失状位脂肪饱和T1WI增强图像显示围绕桡骨头的强化软组织影。
图G、肱二头肌桡骨滑囊炎失状位脂肪饱和T1WI增强图显示肱二头肌远端肌腱插入部肱二头肌桡骨滑囊区的局部强化。
桡管综合征以优势手常见，主要表现只有疼痛，与骨间后神经受压有关，也被称为骨间后神经疼痛综合征。疼痛部位在肱骨外上髁以远5cm，在肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌的前方。起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇，外展拇指无力，伸腕偏向桡侧，原因是尺侧伸腕肌受累，桡侧腕伸肌完整。本病中指试验阳性，检查时令肘、腕、指间关节伸直，抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。网球肘疼痛出现于内上髁上下。桡管综合征引起骨间后神经卡压的解剖结构有5个（其中在桡管内有4个卡压点）：1、位于桡骨小头水平，为肱肌和肱桡肌之间的筋膜束带或两肌之间的组织粘连引起。由于该束带变异较多，因此在此部的压迫较少见。2、位于桡骨颈水平，由Henry血管条带：桡侧返动脉，卡压神经所致。3、桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性伸肌卡压。4、Frohse腱弓（旋后肌近侧部），是桡管综合征的最常见原因。5、旋后肌（远侧缘）以下四种情况会出现疼痛1.屈肘位抗阻力旋后2.抗阻力旋后伸腕3.抗阻力旋前屈腕
4.抗阻力伸直中指
02
检查
由于桡管综合征临床上的症状的不确定和易混淆，测试检查对其确诊有着非常重要的作用。
肌电图检查可以将其与网球肘和颈部神经根病变相区别。单纯的X线检查可以排除一些难诊断的隐匿的骨质病变。
除临床症状以外，其他还可包括全血细胞分析、尿酸、血沉和抗核抗体的检查。
若怀疑肘关节的脱位，可行磁共振检查，此项检查还可以明确压迫神经的具体原因（如腱鞘囊肿、脂肪瘤等）。在肘部注射局麻药物和激素可以明确诊断并且可以对症状有所缓解。
03
鉴别诊断
颈部的神经根病变和网球肘的症状与桡隧道综合征在临床上相似。桡管综合征与网球肘的不同在于：桡管综合征的触压痛在肱骨上髁侧面远端，而不是后面桡神经的骨间分支处，网球肘最大压痛点则是在上髁侧。
主动旋转手腕时疼痛加剧和中指实验中的阳性一样，可更加明确诊断桡管综合征，肘部急性痛风时的疼痛会认为是渗出炎性发作，从而易与关节感染的炎症相混淆，但与神经压迫的疼痛区分还是比较容易的。
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