奇怪系列（32）
奇怪的背痛？
一、入院资料57岁的男性。
入院前2周无明显诱因出现背部疼痛，疼痛性质为刺痛，放射至前胸部，起身活动时缓解，卧床休息时加重。院外行按摩、拔罐等治疗，症状无明显缓解。无胸闷、心悸，无头痛、头晕，无发热、咳嗽、盗汗等不适。入院前5天患者自觉疼痛加重，表现为翻身困难，起身受限，强迫体位。于外院拍X片提示：1.心肺未见明显异常。2.颈、胸各椎体退行性改变，各椎体不同程度骨质增生，椎间隙未见狭窄。遂于-11-16至我院外科收治入院。
既往史：高血压数年，血压在/mmHg±，未予药物控制。血脂异常，未治疗。3年前行肠息肉切除术。
个人史：有吸烟史40年，每日约20支。
查体：强迫体位，胸腰椎未见明显侧弯及后凸畸形，胸部活动受限。胸部棘突及椎旁软组织有压痛及叩痛，放射至前胸部及肋缘，不伴下肢牵扯及放射痛。双侧“4”字试验阴性；双侧直腿抬高试验阴性。
二、治疗经过入院后，完善，ESR：51mm/第一小时↑。血图分析：WBC10.46×/L↑，CRP47.78mg/L。血葡萄糖7.63mmol/L↑，尿酸.5umol/L↑。降钙素原：0.ng/ml↑。肝肾功、心肌酶谱、肌钙蛋白正常。心电图未见明显异常。
外科初步考虑：背痛待查。在排除心血管疾病后，随即予以患者胸椎CT：未见骨折迹象；进一步行椎体磁共振，腰椎MR：腰椎退行性改变。胸椎MR增强：1.T5-T8椎管内硬膜外条片状异常信号影，血管畸形并出血待排。2.T5-T8椎旁软组织水肿。3.胸椎骨质增生。
骨科医生仔细分析病情，认为：胸椎MR的异常信号不考虑椎体血管畸形合并出血，可能与炎症相关，遂积极予以消肿、止痛等治疗。但经过一周的治疗，患者背痛仍缓解不明显，复查CRP、ESR、WBC仍高。
那这背后的原因究竟是什么呢？
骨科进一步请我科会诊。我科医生追问患者病史：患者既往有反复多关节肿痛20余年，主要累及双足第1跖趾关节、左手第2掌指关节、双踝，曾于外院诊治考虑“痛风性关节炎”，期间间断服用“秋水仙碱、布洛芬、中成药”等药物；并于5年前在外院行左拇趾、右踝痛风石切除术。自诉近期上述关节病情稳定，未予重视。进一步查体发现：全身手、足多关节可见大小不一痛风石，无明显红肿、压痛。
于是为了进一步诊断及鉴别诊断，我们补充检查：补体C31.98g/L↑，补体C40.41g/L↑，类风湿因子19.60IU/ml↑。ANA、抗ENA、抗ds-DNA、血管炎抗体谱、抗CCP、AKA、MCV、B27未见异常。
综合以上病史资料，我们考虑患者的背痛有可能系痛风所致，但通过何种方式才能找到最有力的证据（即尿酸盐在关节的沉积）呢？我们进一步给予胸椎双能量CT检查。终于，背后的“凶手”被逮住了，双能CT回示：T5-8椎管后方硬膜外条状等密度影，其内少许钙化灶及绿色低能量物质，结合病史考虑少许尿酸盐沉积可能。
患者由骨科转入我科进一步治疗，在予以规律抗炎止痛、降尿酸等治疗后，患者背痛缓解、复查炎症指标也恢复正常，好转出院。
三、知识小结1.背痛的诊断思路
背痛的病因复杂多样，除背部局部病变引起损伤，也可由全身性疾病和胸、腹、盆腔器官疾病引起。
√按解剖部位分类：
脊柱病变：强直性脊柱炎、增殖性脊柱炎、颈椎病、感染性脊柱炎、脊柱外伤、脊椎肿瘤、脊椎先天性畸形等。
脊椎旁软组织疾病：椎间盘突出、脊椎关节紊乱、肌肉劳损、肌纤维炎、梨状肌损伤综合征、风湿性多肌痛等。
脊神经及皮神经疾病：脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经根炎、颈椎炎、蛛网膜下腔出血、带状疱疹等。
内脏疾病：胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引起背痛。
√按致病因素分类：
外伤性（骨折、脱位、劳损）
感染性（骨结核、骨髓炎）
肿瘤（原发性、继发性）
免疫（AS、RA、OA、GA...）
关节结构异常
√按疼痛机制分类：
感觉神经末梢受刺激。（常为局部病变引起，骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节病变、劳损）
内脏器官病变引起牵扯痛。
脊神经根受刺激引起神经根痛。
2.小结
当患者有慢性或急性背痛和/或神经系统症状，同时合并有高尿酸血症病史或高炎症状态的患者，需考虑有无脊椎尿酸盐结晶沉积可能。
END作者介绍：谢鹏重庆医院
风湿免疫科医师
门诊时间：
周三全天（江南院区）
作者丨谢鹏编辑丨殷亚蓉审核丨唐琳扫描