老大哥：白细胞计数
1.中性粒细胞
(1)增多：
急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力等。
感染局限且轻微：白细胞总数仍可正常，但分类可见中性分叶核百分率有所增高；
中度感染：白细胞总数增高，大于10×10^9／L，并伴有轻度核左移；
严重感染：总数常明显增高，可达20×10^9／L以上，且伴有明显核左移；
中性粒细胞增多除了感染之外，也可见于机体的应激状态，如心肌梗死、脑出血、大面积创伤等，应注意与感染区别。
在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞可迅速增高，常达(20～30)×10^9／L。其增多的细胞主要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关；
化学药物：如安眠药、敌敌畏等中毒时，可见白细胞数增高，甚至可达20×10^9／L或更高。
白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病等。
此外，有些恶性肿瘤的晚期，可见白细胞总数增高，可达(10～20)×10^9／L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。
(2)减少：
某些感染，如伤寒、副伤寒、疟疾、流感等可引起白细胞减少；
非感染性减少常见于以下疾病——再生障碍性贫血时，呈“三少（白细胞少、红细胞少、血小板少）”表现；电离辐射(如X线等)、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减少；各种原因所致的脾肿大均可见白细胞减少。
2.淋巴细胞
淋巴细胞的主要功能是参与体液免疫、细胞免疫和分泌淋巴因子。
淋巴细胞增多可见于：①急、慢性淋巴细胞白血病；②某些感染，如病毒感染性疾病、细菌性感染(如百日咳)、结核感染恢复期等；③肾移植术后如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。
初生婴幼儿属生理性增多。
淋巴细胞减少主要见于：长期接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗后人群。另外，严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞相对减低。
3.单核细胞
正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均约9％，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15％以上。
病理性增多见于：
①某些感染：如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；
②急性感染的恢复期：也可见单核细胞增多；
③活动性肺结核：如严重的浸润性和粟粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多；
④粒细胞缺乏症的恢复期：常见单核细胞一过性增多；
⑤恶性组织细胞病，淋巴瘤时：可见幼稚单核细胞增多，成熟型亦见增多。
⑥骨髓增生异常综合征时：除贫血，白细胞减少等之外，白细胞分类时常见单核细胞增多。
4.嗜酸性粒细胞
有吞噬作用和趋化作用。
嗜酸性粒细胞增高见于：
①支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、精神病时：均可见血中嗜酸性粒细胞增多；
②肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多；
③慢性粒细胞性白血病患者嗜酸性粒细胞常可高达10％以上，并可见有幼稚型；
嗜酸性粒细胞减少见于：伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后。
5.嗜碱性粒细胞
有趋化作用和弱吞噬作用。
增多见于：①慢性粒细胞白血病、霍奇金病、癌转移、铅和铋中毒等；②罕见的嗜碱性粒细胞性白血病异常增多，可达20％以上，多为幼稚型；③骨髓纤维化和某些转移癌时也可见增多。
老二：C反应蛋白（CRP)
1.C反应蛋白（CRP）简介
C反应蛋白（CRP）是在年由Tillet和Francis发现的蛋白质物质。最初他们观察到一些急性病人的血清可与肺炎链球菌细胞壁C-多糖发生反应。随后证实能与C-多糖反应的物质是一种蛋白质。是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相蛋白。
急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，这些蛋白除CRP外，还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶等。其中CRP在健康人血清中浓度很低（5mg/L），而在细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高，故被认为其最有价值。
CRP是机体非特异性免疫机制的一部分，它结合C-多糖，在Ca2+存在时可结合细胞膜上的磷酰胆碱，可激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，调节淋巴细胞或单核/巨噬系统功能，促进巨噬细胞组织因子的生成，在动脉粥样硬化斑块中也可检测到CRP。
人CRP主要生物学功能有：
(1)识别外来物质，激活补体系统；
(2)增强调理作用，增强吞噬细胞吞噬作用；
(3)与血小板激活因子（RAF）结合，降低炎症反应；
(4)与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。
2.CRP的水平存在一些影响因素
病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是孕期妇女等，CRP的基线水平都会受到影响，应当结合临床并参考更敏感的指标综合判断。
3.临床应用
CRP在炎症开始数小时就升高，48小时即可达峰值，随着病情好转逐渐恢复降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。因此，CRP的检测在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断、手术后感染的监测、抗生素疗效的观察、病程检测及预后判断等。
CRP升高的程度反应炎症组织的大小或活动性，在急性炎症和感染时，CRP与疾病活动性有良好的相关性。这种情况与慢性炎症不相符，但在一些重要情况下，如类风湿关节炎、节段性回肠炎和风湿性多肌痛时，这种相关性足以用来作为治疗监测。
(1)CRP值为10-50mg/L表示轻度炎症，例如局部细菌性感染（如膀胱炎、支气管炎、脓肿）、手术和意外创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动性结缔组织病、恶性肿瘤、病毒感染等；
(2)CRP值升为mg/L左右表示较严重；
(3)CRP值大于mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。
4.CRP的动力学反应
CRP值的升高滞后于炎症活动变化12小时左右。但重要的是比临床症状的变化发现要早，如类风湿关节炎中早4-6周。因此CRP值可为临床快速诊断提供一种方法。持续升高的CRP值一般证明治疗无效，应更换治疗方案。
5.CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测
(1)在许多急性感染时，作为最有效使用抗生素治疗的依据；
(2)在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗生素治疗；
(3)在CRP下降至正常时，中断抗生素治疗；
(4)根据CRP的水平变化来决定抗炎药物的剂量；
(5)在有些难以进行临床评估的风湿性疾病中，快速选择合适的抗风湿治疗；
(6)估计并发症的开始，如在风湿性多肌痛患者中巨细胞动脉炎的发展。
讨论：常规CRP（C反应蛋白）与hs-CRP（超敏C反应蛋白）
hs-CRP（超敏CRP）和CRP在化学本质上无区别，其实是根据测定方法的敏感性而命名。临床常规测定普通CRP的方法检测线性一般为3-mg/L，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险。近年相继采用胶乳增强的免疫比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.-0.10mg/L不等），在低浓度CRP（如0.15-10mg/L）测定范围内有很高的准确度。用这些方法所进行测定的CRP称为高敏感（high-sensitivity）或超敏感CRP，国内一般简称为超敏或高敏CRP（英文缩写为hs-CRP）。（使用hs-CRP评估心血管疾病是应该针对代谢稳定的患者而且要与以前的检查结果相比较。）
用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP＜1.0mg/L为低危险性；1.0mg/L~3.0mg/L为中度危险性；＞3.0mg/L为高危险性。如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他炎症，应在其他炎症控制后重新采集标本检测。
老三：降钙素原（PCT)
1.降钙素原（PCT）简述
PCT（降钙素原）是血清降钙素（CT）的前肽物质，由个氨基酸组成的糖蛋白质，正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05ng/ml。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。PCT半衰期为20-24h，在体内稳定性良好，可作为急性感染的早期诊断指标。高水平的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征，利用PCT能有效地评价细菌感染严重程度，从而鉴别是局部细菌感染还是全身性细菌感染。
2.PCT主要的生物学效应
PCT的生物学效应目前尚无明确的结论，主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。
3.PCT的检测方法和稳定性
目前PCT可通过半定量和定量方法检测。半定量方法有胶体金标志检验，定量方法包括放射免疫分析法、免疫荧光法、化学发光法等。PCT在血样中较稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。如果需要长时间存放后检测，则需要低温或者冰冻保存血样。
4.临床意义
健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过0ng/ml。
PCT质量浓度的临床意义和处置建议见下表。
PCT结果判读建议
导致PCT升高的常见疾病老四：白介素IL-6
1.白介素IL-6简述
白介素IL-6属于多效细胞因子，促进T细胞群体扩增和活化以及B细胞分化，调节急性期反应，可以影响血管疾病、脂质代谢、胰岛素抵抗、线粒体活动、神经内分泌系统。此外，IL-6促进破骨细胞和血管生成的分化、角化细胞和肾小球膜细胞的增殖、以及骨髓瘤和浆细胞瘤细胞的生长。
IL-6几乎可以由所有的基质细胞和免疫系统细胞产生。IL-6表达的主要激活因子是IL-1b和肿瘤坏死因子，当然，IL-6的合成还有其他途径促进，如Toll样受体、前列腺素、脂肪因子、应激反应和其他细胞因子。IL-6的产生可通过微小RNA、RNA结合蛋白、RNA酶和昼夜节律控制因子如“时钟基因Per1”等进行调节。
人血清中IL-6的正常生理浓度相对较低（1-5pg/ml），在疾病环境中会迅速升高，在极端情况下，例如脑膜炎球菌性败血性休克，可达到ug/ml级别。因此，IL-6在感染、自身免疫或癌症的情况下会快速诱导，大量表达，IL-6含量增加能更好地预测疾病。IL-6还可以控制各种稳态功能，包括葡萄糖代谢、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，影响心情、疲劳、抑郁、以及造血。
2.临床意义
白介素IL-6在传染性炎症的早期阶段，由受到Toll样受体刺激的单核细胞和巨噬细胞产生。在非感染性炎症，如烧伤或外伤性损伤中，也可以由受到Toll样受体刺激的细胞产生。这种急性IL-6表达通过刺激各种细胞群体在宿主防御中起着核心作用。IL-6强烈诱导广谱的急性期蛋白，如C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、纤维蛋白原、触珠蛋白和抗胰凝乳蛋白酶，而减少白蛋白、细胞色素P、纤连蛋白和转铁蛋白。
3.白介素IL-6缺乏导致对病毒、寄生虫和细菌感染的先天和适应性免疫受损
实际上，对IL-6具有抑制性自身抗体的儿童产生复发性葡萄球菌蜂窝织炎和皮下脓肿。类似地，在编码转录因子STAT3（Job综合征）的基因中的常染色体突变的患者显示受损的IL-6活性，并且对皮肤，肺和肠道的复发性感染敏感，并且通常由革兰氏阴性细菌引起的肺炎过早死亡或丝状真菌评估细胞因子在病原体控制中的重要性的另一种方法是这些微生物是否已经演化为模拟或破坏该免疫途径。例如，人巨细胞病毒可以拮抗IL-6的表达，而人疱疹病毒表达与其对应物共享约60％氨基酸相似性的IL-6的病毒形式并且可以阻止嗜中性粒细胞的募集。这种病毒形式的IL-6具有异常的信号通过异源二聚体IL-6受体的单链和在与人类疱疹病毒相关的病症例如B细胞淋巴瘤，原发性渗液淋巴瘤和多中心城堡氏病中的信号，它促进细胞增殖并预防凋亡。病毒性IL-6还通过抑制I型干扰素来抑制抗病毒免疫，这允许HHV8逃避免疫检测。
4.白介素IL-6在大脑对损伤的反应中起主要作用
在早期反应中，嗜中性粒细胞由于P和E-选择蛋白的上调而引起的涉及一种滚动、激活和迁移的过程，随后ICAM和VCAM（细胞黏附分子）的上调而外渗到神经实质。嗜中性粒细胞是sIL-6R（可溶性白细胞介素6受体）的丰富来源，损伤的常驻细胞产生IL-6、TNF-α（肿瘤坏死因子）、IL-1β和趋化因子，增强白细胞迁移。TNF-α和IL-1β通过金属蛋白酶（MMP）和TGF-β导致嗜中性粒细胞脱颗粒和组织破坏，而IL-6抑制TNF-α和嗜中性粒细胞的形成。此外，它在负反馈环中诱导嗜中性粒细胞的凋亡。在这种反应的后期，IL-6调节了天生和适应性免疫应答之间的转变，不仅抑制嗜中性粒细胞，而且招募单核细胞和T细胞用于晚期炎症反应。此外，它诱导组织改造和恢复所需的星形胶质细胞增生和血管生成。
老五：血清淀粉样蛋白（SAA)
1.血清淀粉样蛋白A（SAA）简述
SAA（血清淀粉样蛋白A）是组织淀粉样蛋白A的前体物质，主要由肝脏合成，属于高密度脂蛋白（HDL）相关载脂蛋白，其编码基因位于11号染色体短臂，代表一个相对分子量为12kD的家族，通过蛋白酶降解。SAA是一种敏感的急性时相反应蛋白，正常情况下血浆中的含量极少，当机体受到细菌、病毒、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏细胞合成分泌大量的SAA进入血液，在5-6h内迅速升高约0倍。SAA半衰期约50min，当机体抗原清除后，SAA则能迅速降至正常水平，因此，SAA可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。参考正常范围10mg/L，由测试方法决定。
2.与CRP的互补应用
SAA与目前临床最广泛使用的CRP相比较，有一个重要的不同之处：SAA升高见于病毒、支原体、细菌感染，且灵敏性高于CRP；CRP升高主要见于细菌感染，病毒及支原体等病原体感染不升高或仅轻微升高。
3.临床意义
(1)SAA是诊断病毒、细菌感染的敏感指标，在细菌感染性疾病中，SAA与CRP相比优势是上升早、幅度大、灵敏度高，尤其是在急性细菌感染早期，检测SAA的优势更加显著；
(2)SAA在病毒感染性疾病中，SAA显著升高，CRP不升高，因此SAA可以作为诊断病毒感染的敏感指标；
(3)SAA联合CRP检测，可鉴别诊断细菌、病毒感染，又能提供新依据，可靠性更强，动态观察疗效并可指导临床用药；
(4)SAA联合CRP、PCT检测，有利于小儿感染性疾病（新生儿败血症、脓毒症）的早期诊断。
4.总结
通过非特异性常见感染指标的组合使用，从而获得快速的、特异性辅助诊断效果是应用的创新；CRP、SAA、PCT的联合应用，能够有效避免抗生素的滥用，从而提高人民身体素质，对国家和社会都有积极的意义。我们坚信，随着时间的推移和指标的不断被认可和应用，在不久的未来CRP+SAA+PCT检测将会成为感染指标的三大常规，从而更好的为人民健康服务。
案例分析
案例一
(1)患者概况
患者男、12岁、主诉“咳嗽、头痛2天、伴呕吐”、门诊查体情况尚可、体温39.5℃。
(2)检查结果
WBC正常、CRP:6.2mg/l、中性粒细胞:65%、SAA:80mg/l。(CRP的参考范围0~5mg/L,SAA的参考范围:0~10mg/L）
(3)初步诊断
根据患者体征及CRP+SAA+WBC联合检测结果，初步诊断为病毒性上呼吸道感染。经过蒲地蓝口服治疗，嘱咐患者多喝水多休息，三天后门诊复查SAA＜6mg/l，症状体征消失，体温正常。
(4)分析：
入院时WBC、CRP、中性粒细胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染症状。出院时SAA恢复正常，也印证了感染时上升快、治愈后下降快的特点。临床用药准确得当，节省了患者费用，也避免了抗生素滥用。
案例二
(1)患者概况
患者女、1岁、主述“发热7小时”、入院查体患者精神差、拒奶8小时、不规则发热38.4℃-39℃。
(2)检查结果
WBC16.85×10^9/L、CRPmg/l、SAAmg/l、PCT2.05ng/ml，住院治疗期间，持续观察PCT结果，呈下降趋势，并最终降低至＜0.1ng/ml。
(3)诊断
根据患者体征，结合CRP+SAA+WBC+PCT，临床诊断为败血症。入院时给予大剂量抗生素治疗，并逐步减低抗生素用量，十天后出院。
(4)分析
入院时WBC、CRP、SAA升高，是典型的细菌感染或混合感染症状。根据PCT的结果，临床入院时给与患者大剂量抗生素进行治疗，并在治疗期间根据PCT结果控制抗生素用量，即快速控制了患者病情的恶化，又合理的避免了抗生素的过量使用。
指导老师
冯倚帆，主治医师，临床医学学士，临床检验诊断学硕士。年起就职于医院检验科，主要从事临床生物化学、临床免疫学。曾参与国家自然科学基金两项，发表SCI3篇，中文核心3篇，著作《临床检验结果案例解析》副主编。先后获得医院优秀党员、医院先进工作者。
课后习题
1.以下白细胞分类计数参考值中错误的是()
A．淋巴细胞40%～60%
B．单核细胞3%～8%
C．嗜酸性粒细胞0.5%～5%
D．嗜碱性粒细胞0～1%
E．中性分叶核粒细胞50～70%
2.中性粒细胞增多最常见的原因是（）
A:急性感染或炎症
B:大面积烧伤
C:急性中毒
D:恶性肿瘤
E.急性溶血
3.单核细胞增高常见于（）
A.变态反应性疾病
B.罕见的白血病
C.病毒性感染
D.放射性照射
E.疟原虫感染疾病
4.关于CRP的临床意义，下列说法错误的是（）
A.可以用来鉴别细菌感染和病毒感染
B.监测抗生素治疗后反应
C.监控术后感染，如术后6天＞20mg/L，提示有并发症可能
D.CRP如＞20mg/L,可考虑细菌感染
E.CRP在治疗过程中均＞10mg/L提示患者预后不好
5.拮抗IL-6可以预防和治疗（）
A.肿瘤
B.病毒性肝炎
C.细菌性脓毒血症休克
D.自身免疫病
E.浆细胞瘤
长按
