杨福全教授
杨福全.腹壁疝修补术后疼痛预防及处理[J].中国实用外科杂志,,40(7):-.
腹壁疝修补术后疼痛
预防及处理
杨福全
中国实用外科杂志,,40(7):-
摘要疝修补术后疼痛是严重影响手术效果和病人生活质量的并发症。影响疼痛的因素有疝修补术中神经损伤、补片周围组织增生对神经的卡压、补片固定方法以及病人的体质差异等。预防疝修补术后发生疼痛须注意手术规范化操作，熟悉腹股沟区及腹壁神经解剖，合理选择补片，减少纤维结缔组织过度增生，并适当固定补片。疼痛发生后应及时进行干预，包括给予止痛药物、局部神经封闭、脊神经阻滞等非手术治疗方法。对于非手术治疗无效的顽固性疼痛，经过慎重评估后可再手术取出补片，并切除补片周围受损伤的神经，以缓解疼痛。
基金项目：国家科技支撑计划课题（No.BAlI3B09）
作者单位：中国医院结直肠、疝、微创外科，辽宁沈阳
E-mail：yangfq
sj-hospital.org术后疼痛是腹壁疝修补术后的严重并发症，严重影响病人的生活质量。疼痛受疝的种类、修补方式、补片、病人因素（如年龄、性别、体质、心理等）甚至社会经济的影响，其中疝修补手术相关因素无疑是术后疼痛最主要的原因，也是最需要探讨和处理的问题。尽管腹股沟疝属于腹壁疝范畴，但腹股沟疝与其他腹壁疝在修补方法上有较多的差异，术后疼痛的特点和处理也有所不同。本文将腹壁疝分为腹股沟疝和除腹股沟疝以外的腹外疝（包括切口疝、白线疝、半月线疝、腰疝、造口旁疝等），分析术后疼痛的原因、特点以及处理策略。1疝修补术后疼痛的病理生理学机制腹壁疝修补术后的组织损伤、炎性反应、神经损伤等外周刺激均可引起机体的疼痛感觉，当这种刺激逐渐减弱或消失，疼痛感也随之消失。如果脊髓传入刺激源持续存在，这种疼痛则可演变为慢性疼痛。在临床上表现为自发性疼痛、痛觉过敏、感觉功能障碍等。神经损伤、神经缺血、连续异常刺激传入神经纤维均可能导致交感神经纤维与受损伤神经传入纤维之间在脊神经节内形成异常兴奋耦合或者神经双向轴突运输受阻导致神经元胞体生化活动失控，传入性神经元电生理活动的中枢性改变通过突触向脊髓或大脑的下一级神经元或更高级神经元传播导致神经性病理性疼痛［1］。在临床上表现为持续性顽固性剧烈疼痛，在取出补片后，由于传入神经存在异常兴奋，疼痛可能并不缓解。总之，神经性疼痛的病理生理学机制十分复杂，神经损伤引起的疼痛也并不局限于损伤部位。2腹股沟疝修补术后疼痛腹股沟疝修补术后早期出现的疼痛主要与组织损伤有关，多数在1周左右逐渐缓解。术后慢性疼痛一般是指持续时间3个月的疼痛。文献报道，腹股沟疝术后慢性疼痛的发生率为3%~6%［3］。慢性疼痛发生后，病人的痛苦感受超过疝病本身给病人带来的痛苦，严重影响病人的生活质量。2.1腹股沟疝修补术后疼痛发生的原因及特点
2.1.1神经损伤神经损伤是腹股沟疝修补术后疼痛最主要的原因，炎症、缺血引起的疼痛也是通过对神经造成的损伤而导致。在开放腹股沟疝无张力修补术中以下情况易造成神经损伤：（1）打开腹外斜肌腱膜游离精索时损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经。（2）在剥离疝囊时损伤髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支。（3）缝合固定补片时将髂腹下神经缝扎。（4）补片卡压等原因损伤腹股沟区神经。损伤的形式有术中钳夹、电刀烧灼、缝扎、切断、缺血等。神经损伤后，早期出现腹股沟区剧烈的疼痛，烧灼样疼痛，活动后明显加重，疼痛不局限于切口附近，而是累及一侧的腹股沟区。如果是因神经损伤后形成神经瘤而引起疼痛，由于神经瘤的形成需要一段时间，故一般在术后4~6周出现。
2.1.2植入补片修补材料对腹股沟疝术后慢性疼痛存在不同程度的影响，在腹股沟区植入补片后，补片会刺激周围纤维结缔组织增生，成纤维细胞、巨噬细胞长入，纤维蛋白沉积在补片周围。在这个过程中，补片附近的神经也会被裹挟至以补片为中心的纤维结缔组织中，引起神经的卡压、缺血、变性，进而造成术后慢性疼痛［4］。通常，轻量或重量型补片引起的炎性反应程度并不相同，重量型补片引起的周围组织增生更明显，甚至形成补片纤维结缔板。不同体质的病人对补片的增生反应程度也存在一定的差异。不同于合成补片，生物补片植入机体后是提供一个组织修复的支架，刺激周围的毛细血管、成纤维细胞、巨噬细胞等长入，生物补片随着时间缓慢降解。生物补片刺激周围组织长入的程度取决于补片的结构、生物信号刺激的强度、病人机体组织再生的能力等［5］。理论上，生物补片在组织修复过程中对神经组织的刺激较小，其引起的术后慢性疼痛可能与补片的缝合固定有较大的关系。
2.1.3腹腔镜与开放疝修补手术差异腹腔镜疝修补术一般不需要缝合固定补片，修补层次在腹膜前间隙，在该层次内不容易损伤腹股沟区的神经，病人术后早期可能出现的疼痛不适感觉主要是由于腹膜前间隙中的渗血渗液引起，随着时间的延长，这种不适感觉会逐渐消失，很少引起严重的慢性疼痛。文献报道，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率低于开放的腹股沟疝无张力修补术［6］。
2.2腹股沟疝修补术后疼痛的预防
2.2.1规范手术操作切开腹外斜肌腱膜时先切开一小口，钝性分离后再剪开，避免损伤神经。在游离精索时须清晰显露腹股沟韧带、联合腱，辨认腹横筋膜后采取钝锐性结合方式游离精索。剥离疝囊须紧贴疝囊进行游离，对于巨大的降入阴囊的疝囊可将其横断，减少对精索血管的损伤，避免引起缺血性炎性反应而导致疼痛。用可吸收线缝合切开的提睾肌，避免输精管、血管、神经裸露或与补片接触。
2.2.2腹股沟区神经的处理手术中避免烧灼、缝扎腹股沟区的神经。如果神经在补片卡压的范围内可将神经切除，并将断端埋入腹内斜肌。对于术野内可见的神经，须识别并保护，避免烧灼、缝扎［7］。笔者认为，并无必要常规游离保护神经，因为在游离神经的过程中也可能造成神经缺血损伤。文献报道中常规游离保护神经并未降低腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的发生率［8］。
2.3腹股沟疝修补术后疼痛的处理腹股沟疝修补术后慢性疼痛是腹股沟疝无张力修补术后最难处理、效果也最不确定的并发症，目前对疼痛治疗也缺乏循证医学证据。腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗应遵循全面评估、多学科协作、综合处理的原则。（1）全面了解包括病人的职业、受教育程度、依从性、社会家庭因素、心理状况、疼痛评分等情况。对术中疝囊周围的粘连程度、术中对精索血管神经的干扰情况、应用的补片和缝合固定的缝线材质等因素也须考虑在内。（2）外科医师应与麻醉科、疼痛科、心理科等密切合作。对于有心理焦虑抑郁的病人，应及时请心理科进行评估干预，做好心理疏导。经疼痛科评估后，早期给予镇痛药物干预。（3）对于敏感病人术后出现的切口创伤性疼痛须及时给予镇痛药物，不必等到怀疑神经性慢性疼痛时再进行干预。慢性疼痛发生后，可采取以下措施：（1）给予口服非甾体药物、局部痛点封闭以及物理治疗等，镇痛并降低局部炎性反应。（2）对于上述治疗效果不明显者，可请疼痛科或介入科进行脊神经封闭治疗，降低外周神经的敏感性和减少对脊神经节的信号传导。（3）手术切除补片和病损神经，由于腹股沟神经支配区域存在重叠分布，无法明确疼痛相关确切神经，在操作过程中须尽量去除补片和周围瘢痕组织使疼痛获得缓解［9-10］。
3其他腹壁疝修补术后疼痛临床实践中，对于切口疝等腹外疝修补术后疼痛的认识和重视程度远低于腹股沟疝，外科医师更在意术后复发、补片的使用以及切口感染并发症。随着切口疝等腹壁疝修补手术的增多，以及病人对术后生活质量要求的提高，术后疼痛问题也逐渐受到