湿为六淫之一,感人从皮毛而入先犯太阳,为阴邪易伤阳气,此为外所致;其在内多因脾运失司,水湿不运,或湿困脾胃致水湿内停蕴致其他脏腑病变,日久化热形成湿热。其为病经久缠绵难愈。与风、寒、暑形成风湿、寒湿、暑湿等病症,与脏腑为病形成湿困脾胃,寒湿困脾,脾虚湿阻,湿热郁结肝胆,湿浊阻肺,湿阻肾虚等,与痰形成痰湿阻滞之湿痰症;与毒形成湿毒症,与血形成湿阻血瘀症。现代很多疾病与湿有关,如风湿性心脏疾病,风湿与类风湿性关节炎,皮肤病,带状疱疹,中风,肥胖,糖尿病,感冒,结石,急慢性肝炎,急慢性胃炎,幽门弯曲杆菌感染,急慢性支气管炎,肾病,尖锐性湿疣,泌尿系感染,阳痿,不孕,性机能衰退等多种病患与湿邪为患相关联,而临床采用祛湿、化湿、除湿之法治之而凑效。追探湿的病因病理,主证、治法、方药对这些疾病的防治有着重要的临床参考价值和指导意义。
病因病机 湿病,有外湿和内湿之别,外湿多因阴雨连绵,或久居湿地,或雾露晓行感而得之,内湿则因脾虚不运,水湿内停所致。《金匮》云:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹”,“湿家之为病,一身尽痛”,“风湿相抟,一身尽痛”,均说明外感风湿互相抟结作用于人体而出现上述症状。内湿则因脾虚不运,水湿内停所致,因外湿和内湿,互相影响,素有内湿之人,易感受外湿,而外湿伤人又可影响脾的运化,肾的温煦而生内湿。尤在泾日:湿为六淫之一,故其感人多如风寒先在太阳,但风寒伤于肌腠,而湿则流入关节。风脉浮,寒脉紧,而湿脉则沉而细,湿性濡滞而气重着,故亦名痹。痹者闭也,其人平日土德不及而湿动于中,由是气化不速而湿侵于外,外内合邪为关节疼痛,为小便不利,大便反快治之者,必先逐内湿,而后可以除外湿,故曰“当利其小便”。总之,外邪侵犯是发病的重要条件,《金匮要略》认为湿邪入侵是成痹之主因,在《金匮》中所论及痹证的文中有三分之二已明确指出痹证之成因与湿(水、汗)有密切关系,其次认为风与湿关系密切,湿性粘腻,风湿之邪每易复合,在原文中多次提及的“风湿相抟”“汗出当风”等。寒湿困脾,脾阳虚不运化水湿肾阳不足不能温化水湿则是本虚标实,湿邪病形成的又一病因病理特点。
证治要览 1 《金匮》为后世治湿确立了大法。在治湿方面《金匮》见解独到。“风湿相抟,一身
尽痛,但当汗出尽解”,“若治风湿者发其汗,但微久似欲汗出者,风湿俱去也,”“湿痹之候,小便不
利,大便反快,但当利其小便。”指出了治疗湿邪为患治疗方法,即治疗风湿可以汗而解,但应微微汗出,以使风湿俱出,若出汗过多,随风气去,而湿邪尤存,故病不得愈,可用利小便之法,小便得利,则里湿自去,阳气通湿痹可除。
2 依照患者体质强弱,感邪性质及病变位置的深浅,阐述主证特点及具体方法。
2.1 寒湿证治
2.1.1 寒湿侵犯肌表——用通窍法 主证:湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞。治法:宣通鼻窍散寒除湿。用药纳于鼻内。以宣泄上焦寒湿,使肺气通利邪除而病自愈,此法后世用之较少,值得借鉴,《金匮》虽未告知药味,以临床体会,应选用苍术、皂角、细辛、羌活、藿香、白芷、川芎、甘松等。香散风湿从窍而除。
2.1.2 寒实在表属表实证——用发汗法主证:湿家身烦疼。治法:发其汗为宜,发汗解表,散寒除湿。方药:“可与麻黄加术汤”治之。提出了风寒湿为患可微发汗从表而解。
2.1.3 寒湿历节——用温阳散寒法 主证:病历节不可屈伸,疼痛,脚气痛。治法:温阳散寒扶正止痛。方用:乌头汤治之。该条指出了寒湿为病及风湿性关节炎,可用扶正通阳散寒止痛之法治之,该条川乌用蜂蜜煎值得效法,后世好多不注意此方法而忽之。
2.1.4 寒湿阴黄——健脾温阳除湿法主证:腹满,舌痿黄,躁不得睡。治法:《金匮》虽未在该条提出,但后世依据其症候特点提出了温阳散寒,除湿退黄,健脾的治疗方法,在临床运用中收到较好效果。方药:茵陈术附汤,茵陈理中汤,茵陈四逆汤等,湿邪为病与寒同侵肌体,不但形成近代的寒湿到关节炎,黄疸病也有因寒湿合而为致故为黄疸病提出了辨证用方的又一条路径。
2.2 风湿证治:
2.2.1 风湿在表证治 主证:一身尽痛,发热,日脯所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。治法:解表除湿,宣利肺气。方药:麻杏苡甘汤治之。以解表除湿,宣肺利气,使风湿之邪从微汗而解。
2.2.2 风湿表虚证治 主证:风湿脉浮,身重汗出恶风。治法:益气固表,驱逐风湿。方药:防己黄芪汤治之
2.2.3 风湿表阳虚证治——温经散寒,祛风除湿。主证:伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕不喝,脉浮虚而涩,或大便坚,小便自利。治则:温经散寒,祛风除湿。方药:桂枝附子汤主之,去桂枝加白术汤主之。桂枝附子汤主治的风湿,其病位在于肌表,去桂枝加白术汤治湿,其病位在里。桂枝附子汤即用桂枝汤去芍药之酸敛以防留邪,加附子以振阳气,桂附相合则助表阳以散寒,阳盛则湿化,姜枣甘草则调和营卫,共达温经散寒祛风除湿之力。当表阳虚病势趋里则免再用桂枝徒伤其表,加白术配合附子助里阳以胜湿,使湿从里解。本条论述了风湿病两种不同病理变化的证治。
2.2.4 风湿表里阳虚证治——温经除湿达表 主证:风湿相传,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者。治法:祛表湿,胜里湿。方药:甘草附子汤治之用附子合白术以助胜湿,桂枝去风和营祛表之湿,共凑扶正祛邪表里同治之功。
2.2.5 风湿历节证治——祛风除湿,通阳行痹。主证:诸肢节疼痛,身体赢瘦,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。治法:祛风除湿,通阳行痹。方药:桂枝芍药知母汤治之方中以桂枝通阳气达四肢,芍药定痛,知母消肿,佐麻黄、防风祛风逐湿,生姜和胃降逆止呕,附子得桂枝通阳散寒止痛通络效加,白术健脾胜湿,甘草和中,桂麻配白术能除表里之湿,白术、附子相合,温经除湿止痛,重用白术以健脾,利水除湿治脚肿如脱,重用生姜使在里的湿毒达表而解,从而治温温欲吐。
2.3 湿热证治 治法:清热利湿。湿与热在体内形成湿热证相互蕴酿为患在临证多见。《金匮》原著虽未明确提出该型的证治,但在病证形成及用方上已指出湿热证治的特点和方法,为后世湿热证治的特点和方法,为后世湿热病的形成和发展奠定了基础。体现在黄疸并脉证治中。主证:谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸。治则:清热利湿退黄。方药:茵陈蒿汤主之,方中以茵陈为主药,清热利湿,利胆退黄,山栀子为辅药,清热利尿,泻三焦之火热湿邪,使湿热从小便而去,临床证实药有显著利胆作用。佐以大黄清热泻下,荡涤积滞,使湿热从大便而出,三药相配共奏清热利湿,利胆退黄之效,湿热黄疸从二便而解。后世医家对该病有所发展,如湿温、湿毒等。
用药特点 《金匮》在湿病的临床诊治中,治疗用药精炼,恰到好处,配伍上寒热并用,祛邪扶正紧密结合。解表散湿从上而解,用药塞鼻值得临床借鉴,在方中药味一般只有4～5味,最多的是桂枝芍药知母汤,但也只有9味,在用药频率上,其中选用3次以上的药物有:桂枝、麻黄、白术、附子、芍药,黄芪、甘草、生姜,这些药物大都有祛风散寒,除湿之效,紧扣主证和治疗大法,同时从白术、芍药、黄芪、甘草的运用上体现出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨证思想。其个性体现在仲景组方用药的灵活配伍,一药多效,谨守病机,临证时发挥药物最佳功效的辨证论治思维。如桂枝在前方中出现5次之多,在不同的方剂中发挥不同的效用。在麻黄加术汤中桂麻相配取其发汗增强之功,甘草附子汤中桂附同用,取其通阳化气助附子温阳散寒,且有固表止汗之效,桂枝芍药知母汤中桂芍并用发挥其调和营卫,调中健脾作用。还有在治寒湿里,善用麻黄配白术,以取其“微微欲汗出”湿从表解,且汗不太过,值得临床借鉴。在湿热黄疸中,茵陈,用水一斗煮至六升,再配清热利尿,使湿从小便而解,并用有利胆作用的栀子,再配清热泻下,荡涤积滞,使湿随大便而出的大黄,服后二便通利,湿热从二便而解,药仅三味,配伍洽到好处,
后世在治黄疸性肝炎中使用颇具疗效。总之湿邪为病,缠绵难愈,《金匮》从临床角度给医者提供了宝贵经验。“湿为阴邪”易伤阳气,湿性粘滞重着,在临床上多兼挟,少单独出现。医家魏荔彤指出“湿为无住着之邪,必依附于物而后行感之邪,冲附于风寒不能中于表;内蕴之湿,非附于寒热不能中于里。”感于寒则为“寒湿”,挟风寒则为“风湿”,兼热家则为“湿热”。张景岳说:“湿与阴者为寒湿,湿从阳者为湿热”。顾松园说“天之湿雾露雨雪是也,地之湿,冰水泥泞是也;人之湿也,汗出沾衣是也。饮食之湿,酒水、瓜果、乳酪是也(内因)”,湿邪入脾,困阻阳气则寒湿困脾,湿邪挟风,则为“风湿”,由于“风淫才(四肢)疼”,“湿流关节”,脾主四肢故形成关节痹痛,故湿是“痹证”、“风湿”的祸根,故前述《金匮》之方治湿,从汗、从温、从散、从表、从燥、从除、从健而使湿在上从表而解,在下从二便而排,在中益气健脾而化。温阳散寒,解表发汗,清热利湿,祛风除湿,从而解除湿邪为患,运用至今。
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