近日，医院11楼藏医学科全体医护人员在医生办公室共同学习了《合理用药，中国行动-风湿免疫：糖皮质激素的规范使用是门艺术》一文，通过认真学习，深刻领会其中的精髓，大家一致认为糖皮质激素是我们抗击风湿免疫性疾病的重要武器，但同时它也是一把双刃剑，学习后对于如何合理使用糖皮质激素临床困惑豁然开朗，有利于今后我们制定更加个性化的治疗方案，更好地服务于广大风湿病患者。
来源于：健康报年12月3日医药观察
医院风湿免疫科教授、健康中国/健康报风湿免疫科普宣传编委会编委
曾小峰田新平
风湿免疫病是发病机制非常复杂的一大类疾病的统称。数据显示,中国有超过2亿名风湿免疫病患者,但中国有60%的医院未设置独立的风湿病专科,现有的余名风湿科医师中,超过80%医院工作,基层诊疗能力薄弱,难以满足曰趋庞大的治疗需求。
可喜的是,近年来风湿免疫病的规范化诊疗得到了国家的高度重视。年10月,国家卫生健康委出台《医院风湿免疫科建设与管理指南(试行)》,以促进医院风湿免疫科建设与发展,提高我国风湿免疫病诊疗能力和规范化水平。但另一方面,大众对风湿免疫病及相关药物如糖皮质激素存在很大误解,不遵照医嘱的行为日益增多,这无疑加重了规范化诊疗的难度。
糖皮质激素是风湿免疫科基础用药,在治疗中占有重要地位。然而大众将这一药物过度“神化”或“妖魔化”,依赖或惊恐于其副作用,该停时不停,该用时不用,很多患者因此错过最佳治疗时机,或出现不好的治疗结局。糖皮质激素已经成为继抗生素之后又一需要大力科普、扭转大众认知的药物。
根据适应证正确使用是避免副作用的前提
糖皮质激素是维持人体基本生理功能的重要激素之一,参与调节机体的发育、生长、代谢以及免疫功能,也是机体应激反应中最重要的调节激素。随着临床使用越来越广泛,糖皮质激素的各种副作用逐步显现,它的安全性越来越受到质疑。受此影响,部分患者对糖皮质激素的态度趋于两个极端,有些人称它为魔鬼,有些人则视之为天使。事实上,医学发展到今天,规范化使用糖皮质激素是既能最大限度地发挥其疗效,又能避免副作用发生的。
糖皮质激素疗效显著、作用广泛,不仅用于风湿免疫病,还用于呼吸、肉分泌、骨科等诸多疾病中。在风湿免疫病中,常用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、系统性血管炎、多发性肌炎/皮肌炎等。
在治疗系统性红斑狼疮上,根据疾病是否初发、病情轻重、是否合并感染肾脏病理类型以及是否合并肾功能损害或血液系统危象等因素,糖皮质激素的使用种类、剂量及疗程有所不同。治疗可分为诱导缓解、维持治疗及复发治疗三个阶段。诱导缓解期使用足量糖皮质激素配合免疫抑制剂治疗,维持阶段则逐渐减量直至最小治疗剂量,旦患者病情复发,则需要根据情况增加到合适剂量,待病情稳定后再缓慢减凰。糖皮质激素合理用于系统性红斑狼疮的10年存活率现已超过90%。
对于合并肺间质病变、巩膜炎、皮肤血管炎等重要脏器病变的类风湿关节炎患者,可以使用中等剂量到大剂量糖皮质激素治疗。对于未合并关节外表现的活动期类风湿患者,糖皮质激素往往被用于联合其他改善病情抗风湿药快速控制病情,即作为“桥治疗”,病情控制后尽快减量,维持时间一般不超过3个月。
系统性血管炎使用糖皮质激素的原则与系统性红斑狼疮非常相似,可分为诱导缓解、维持治疗及复发治疗三个阶段。
对于无脏器损害的多肌炎/皮肌炎患者,通常使用中等剂量到大剂量糖皮质激素治疗4周~6周,然后减量维持;对于合并呼吸肌或吞咽肌累及,出现呼吸障碍或进食呛咳,或者合并快速进展的肺间质病变者,可使用冲击剂量糖皮质激素。
干燥综合征如合并重要脏器累及,如血小板减少、肺间质病变、肌炎等,可以使用糖皮质激素治疗,糖皮质激素剂量根据病变程度而定,一般是中等剂量到大剂量口服给药。
其他如痛风、系统性硬化症、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛也是糖皮质激素适应证,具体视情况而定。
做好防治准备是避免副作用的有效办法
糖皮质激素的副作用与用药品种剂量疗程剂型及用法等明显相关。对者来说,配合医生合理使用并做好防治工作是避免副作用的最有效办法。
骨质疏松是长期使用糖皮质激素最常见,也是最为大众熟知的副作用之一。一旦发生,可能导致脆性骨折。因此,对于使用泼尼松剂量≥75毫克每天,计划持续治疗超过3个月者,建议在开始使用激素的同时予补充钙和维生素D;对于有发生骨折高风险,可以加用双膦酸盐类药预防骨质疏松。如使用糖皮质激素的患者新发单侧或双侧髋关节疼痛,应及时就医检査,排除骨质疏松、股骨头坏死等不良反应。
另外,长期应用激素可能会抑制患者自身对激素的调节能力,如不依从医嘱,自行减量,可能引发疾病复发,或反倒招来副作用。如果患者突然停药,中断了外源性激素,而体内激素分泌还未相应增加,就会引起一系列症状,如恶心、呕吐、厌食、乏力、低血压、低血糖、体温调节紊乱等,称之为激素撤药反应。如果发生这种情况,可通过继续补充小剂量糖皮质激素,很快消除上述症状。
患者需从日常做好防治准备
除了配合医生合理使用,患者还需从日常做好防治准备。
首先,如果同时患有高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常以及合用非甾体抗炎药,需告知医生。第二,糖皮质激素使用期间应低钠高钾高蛋白饮食,包括减少食盐摄入,多食用钾含量丰富的蔬菜水果如豆角、菜花、菠菜、苦瓜、香蕉、樱桃、草莓等。此外,预期使用激素超过3个月时,无论使用剂量是多少,都需要调整生活方式,包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量进行功能锻炼和防止跌倒,并同时补充钙剂和普通/活性维生素D。
糖皮质激素在风湿免疫病中的使用堪称一门艺术,讲究个体化用药。不同疾病、不同人群中,糖皮质激素的剂量、种类、给药方式不尽相同。而且风湿免疫病机制复杂,不同病程阶段的用药也存在差异,起始剂量、减量速度及长期维持量等失之毫厘,谬以干里。
总之,对于糖皮质激素副作用,医生要通过规范使用予以规避,患者则应提高依从性配合医生合理用药,避免该用时不用,不该用又乱用,这样才有能实现药物疗效/风险比值的最大化,在尽可能发挥糖皮质激素作用的同时,减少药物副作用风险。
