紧张性头痛（TTH）是除了偏头痛之外最常见的原发性头痛，这一点在老年人群和青年人群中都是如此。虽然大多数头痛发作过程很短暂，但正确识别头痛的类型有助于后续进行更好的处理。因此本文对TTH的流行病学、临床表现、诊断及治疗进行简要的概括，旨在为TTH的诊断和治疗提供具有指导价值的参考信息。
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流行病学TTH是一种常见的头痛类型，常与偏头痛共存。区分TTH和无先兆的轻度偏头痛往往面临很大挑战。TTH虽然比偏头痛更常见，发病率为30%~70%，但比起偏头痛，TTH不易引发严重的疼痛和功能损害。偏头痛患者更容易工作缺勤，但更多工作时间的损失实际上是由TTH导致的，因为它更常见。
临床表现和诊断TTH的症状、诊断和治疗与偏头痛有明显的重叠。与偏头痛非常相似，TTH的诊断也需要排除次要原因；在此，SNOOP4警示征象同样适用。目前对TTH的病理生理学机制了解较少，但过去的研究显示，TTH与心理因素存在一些关联，其先前的名称就有提示：肌肉收缩性头痛、精神源性头痛、压力性头痛、普通头痛、原发性头痛、特发性头痛和心因性头痛。TTH患者的特征性之一是颅周肌筋膜组织触诊的压痛增加。肌电图（EMG）研究表明，TTH患者休息时颅骨肌松弛减少。
颅周膜肌面伤害感受器的激活被认为是导致部分偶发性TTH的原因。并且中枢神经系统（CNS）疼痛通路的致敏性将偶发性TTH转变为慢性TTH。触诊颅周肌面组织的压痛应包括在TTH患者的体格检查中，并与国际头痛分类第三版正式版（ICHD-3）一起用于TTH的临床诊断。与单侧偏头痛搏动性疼痛相反，TTH特征性表现为双侧轻中度压紧性疼痛。患者经常表示头部有周围佩戴紧带或沉重的感觉。头痛会在白天的某个时刻开始，通常会持续一天，也可能会在结束时恶化。
按照头痛的频率将TTH细分为三大类型：偶发性TTH、频发性TTH和慢性TTH（见表1）。虽然光恐惧症和语音恐惧症经常出现，但偶发性TTH的诊断标准仅允许一种存在。在慢性TTH的诊断中，轻度恶心可以取代光恐惧症或语音恐惧症。偏头痛和TTH的一个显著区别是偏头痛通常伴随着日常生活中常见身体活动的恶化，但TTH则不会。TTH的诱发和加重因素与偏头痛相似，对两者的鉴别意义不大。
表1TTH的ICHD-3诊断标准
注：偶发性TTH定义为平均1d/mo的疼痛发作；频发性TTH定义为平均1~14d/mo（3mo）的疼痛发作。
治疗药物治疗大多数偶发性TTH患者不会引起医生的注意，因为头痛次数很少并且可用非处方非甾体抗炎药物（NSAIDs）治疗。对于频繁发作的TTH，NSAIDs也是主要治疗方法，但对于频发性和慢性TTH的患者可能需要预防性治疗，包括药物治疗和非药物治疗。
对于TTH的急性治疗，单纯镇痛药和NSAIDs可能就有效。对乙酰氨基酚、布洛芬和阿司匹林均显示优于安慰剂；服用更高剂量的对乙酰氨基酚mg、布洛芬~mg，或阿司匹林~mg可能比较低剂量更有效。NSAIDs可能比对乙酰氨基酚更有效。
总体而言，严重疼痛患者对NSAIDs的反应不大。一项系统回顾研究显示，服用布洛芬（mg）在2小时达到无疼痛所需的治疗次数（NNT）为14，而对乙酰氨基酚（mg）为22。并没有使用曲坦类药物、阿片类药物或肌肉松弛剂治疗TTH的证据。该研究数据表明NSAIDs是TTH急性发作的首选治疗方法。同时应注意反跳性头痛等。
预防头痛的第一步应该是识别头痛诱因和纠正行为，头痛日记可能有助于这项任务。研究发现的诱发因素与偏头痛非常相似，包括但不限于压力、睡眠质量差、睡眠不足/过度、睡眠模式变化、饮食模式中断、咖啡因过多、体力消耗、眼疲劳、噪音、灯光、气味等。
阿米替林是三环类抗抑郁药（TCAs），作为TTH预防性治疗的证据最多。重要的是要告知患者，这种药物传统上被用作抗抑郁药，但它有独立的疼痛效应，并以不同的剂量用于治疗疼痛。服用阿米替林应每晚10mg开始，每周增加10mg，直至达到治疗效果。应建议患者在睡前1~2h或在所需醒来时间前8~9h服用，以避免不良的镇静作用。通常有效维持剂量为30~70mg/日，对治疗3~4周无效的患者应改用其他药物。
阿米替林常见的副作用包括口干、嗜睡、头晕、便秘和体重增加，因此应对患者进行适当的咨询。其他TCAs尚未得到充分研究，但在临床中，经常使用去甲替林，因为它比阿米替林的镇静作用少一些。
虽然尚未发现SSRIs在预防TTH方面有效，但对于合并抑郁症患者，使用米氮平30mg/d或文拉法辛mg/d来治疗潜在的情绪障碍也可能对TTH很有帮助。一项开放标签研究x显示，每日服用mg托吡酯预防TTH有效。
肉毒杆菌毒素注射尚未显示可降低慢性TTH的发生率。尽管有效性证据有限，但肌腱触发点注射广泛用于存在颅骨肌肉压痛的患者中。注射通常在触诊产生压痛的肌肉中进行，包括额叶、颞、咬肌、胸锁乳突肌、半腱膜炎、斜方肌和腓骨肌。大枕骨神经阻滞在TTH中没有显示出益处。不建议使用替扎尼定、普萘洛尔和丙戊酸预防TTH。
非药物治疗除了识别头痛诱发因素外，常见的偶发性和慢性TTH的非药物治疗包括：物理疗法、针灸、肌电图（EMG）生物反馈、肌筋膜触发点集中按摩、肌肉放松疗法、认知行为疗法和正念减压。
肌筋膜触发点集中按摩在降低头痛频率方面不优于安慰剂。EMG反馈训练患者通过提供关于肌肉活动的连续反馈来放松肌肉。放松训练侧重于患者对紧张情绪的识别和控制。物理治疗主要集中在姿势、放松、热/冷应用、超声波和电刺激；这些方法被广泛使用，但尚未标准化。因此难以建立一定程度的证据。CBT旨在培养患者识别产生压力的信念和思想，并提供其他应对机制。非药物治疗可以提高药物治疗的有效性，并有助于改善患者的功能和生活质量。
参考文献：
[1]MillerDS,TalbotCA,SimpsonW,KoreyA.A
