颈肌筋膜触发点疼痛和头部牵涉痛的诊断与

在骨科和康复科门诊中，有3/4的病人因疼痛来就诊。其中有1/4因头颈部的疼痛要求诊治,一半以上被诊断为神经性头痛,经神经内科多年治疗无效!而到骨科和康复科试诊。他们的共同特征是头痛或头痛伴颈部疼痛，国内的一些文献把此类头痛归类于颈源性头痛。但是这种诊断太笼统，难以准确定位。肌筋膜触发点疼痛（triggerpoints，TP）也称肌筋膜疼痛综合征，包括肌筋膜炎、肌筋膜综合征、肌痛症、肌疲劳综合征等，本文中的颈背肌筋膜触发点疼痛，包括了颈背肌筋膜炎，但其意义更广。应用此概念进行诊断和治疗，使大多数此类病人的疼痛得到明确的定位诊断和有效的治疗。年6月以来我们在门诊用此概念诊治80例此类病人，并对其治疗效果做了观察和评价。

1资料与方法

1.1一般资料80例患者，男46例，女34例；平均年龄（40.2±8.7）岁（19-67岁）。除少数病人主诉颈背肩痛、有些还伴有手麻外，大多数病人均主诉不同部位的头痛，伴有焦虑和失眠。在检查时许多病人发现自己某一颈部肌肉有相当的压痛并牵涉头部疼痛。体检常发现有压痛的痛性带状结节，并牵涉头部的疼痛。快速触压或针刺疼痛点时可引发局部阵缩，也常引发头部牵涉痛。受累部位的关节运动范围常受限、受累肌肉的牵张范围受限和牵张时疼痛。病人的病史一般较长并反复发作。常因某一动作或某一工作姿势加重。多数病人有精神焦虑和头晕，睡眠不足时疼痛加重，并且易患上呼吸道感染，感冒后病情常加重。通常发生和引起头痛的肌肉是胸锁乳突肌、斜方肌、颈后肌、头夹肌、颈夹肌和枕下肌（头上斜肌和头下斜肌）。不同肌肉的触发点疼痛引起不同部位的头部疼痛。所有病人已排除了颈椎的明显改变。

1.2颈部各肌引起头痛的确定

1.2.1胸锁乳突肌：该肌有7个疼痛触发点，浅层(胸骨头)有4个，深层(锁骨头)有3个，其牵涉疼痛的位置见图1。

1.2.2斜方肌：该肌也有7个疼痛触发点，其牵涉疼痛的位置见图1。颈角处的触发点(TP1)可引起头颞部的牵涉痛；TP2和TP3向上引起枕根部的牵涉痛；TP4引起C7处及其周围的牵涉痛；TP5引起肩胛间的牵涉痛；TP6引起肩周牵涉痛；TP7引起手臂部的牵涉痛。

1.2.3颈后肌：其肌群由多块小肌所组成，可以在颈后部任何一个位置形成疼痛触发点引起头颞部和枕部的牵涉痛(图2)。

1.2.4头夹肌和颈夹肌：头夹肌有1个疼痛触发点可引起头顶部的牵涉痛（图2）。颈夹肌有2个疼痛触发点，上点是引起耳部周围和太阳穴的牵涉痛，下点引起颈角后部牵涉痛(图2)。

1.2.5枕下肌(头上、下斜肌和头直肌)：各肌仅有一个疼痛触发点，其牵涉痛位置见图2。

1.3治疗方法

治疗原则是对触发点疼痛的肌肉进行牵张，针刺破坏触发点和小针刀扎断挛缩和纤维化的肌筋膜。牵张肌肉的同时对整条受累肌肉到牵涉痛处多次快速喷冷冻剂，以防止肌牵张时的痉挛性疼痛，使肌肉得以顺利牵张；或牵张前用注射针头破坏触发点，并注射少量0.5%普鲁卡因(利多卡因)以减轻因破坏触发点而引起的阵痛。然后根据肌纤维的不同方向、不同部位的肌肉实施不同的牵张法，并教病人掌握受累肌的牵张法，自己在家中做牵张练习。对病程较长和较重的病人用小针刀扎断挛缩和纤维化的肌筋膜(注意仅将纤维扎断，而无需危险地深部捎刮)。辅助治疗时要长期补充多种维生素和提高机体免疫力，同时给予改善周围循环的药物。

1.4评价方法

治疗前后对所有病人的疼痛和症状进行VAS评分,VAS评分共分为8分(0-8)分。

1.5统计学分析

评分结果统计用t检验和计算有效率(%).

2结果

本组病人中绝大多数是多块肌肉同时患有触发点疼痛,其中斜方肌45例、胸锁乳突肌36例、头颈夹肌20例、颈后肌15例、枕下斜肌6例；有时还伴有其它肌触发点疼痛，如大、小圆肌，冈上、下肌，胸大肌和三角肌等。80例病人中治疗1次14例、2次41例、3次18例、4次4例、5次3例。治疗前后平均VAS的差异有显著性（P0.）。总有效率%。

3讨论

大多数情况下，颈源性头痛被诊断为颈椎病，认为颈源性疼痛系由颈椎的退行性变对神经的压迫所致。但是许多疼痛病例并没有颈椎的退行性变，特别是那些较年轻的病例。与颈椎病不同的是颈肌筋膜触发点疼痛不涉及颈椎的骨性结构，只与颈部周围肌有关系。尽管如此，一些学者还是经常将颈部周围肌疼痛的原因归咎于颈椎病，认为是动力失衡到静力失衡的缘故。一些临床医生仅用某神经痛解释是牵强附会的，因为没有具体单一神经支配范围的疼痛。所以，用颈肌筋膜触发点疼痛的头部牵涉痛诊断以利于区别惯用颈椎病的颈源性头痛。但是，颈椎病常伴有颈肌筋膜触发点疼痛和其头部牵涉痛，使得对本病的诊断变得更复杂；因此治疗者必须对颈肌筋膜触发点疼痛的头部牵涉痛的知识有充分的理解和经验积累。肌筋膜触发点疼痛由于有一系列的合并症同时存在，又被称为肌筋膜疼痛综合征（Mypfascialpainsyndrome），以牵张为有效的治疗方法。

触发点疼痛是因某些原因引起的骨骼肌肉系列的肌筋膜痛性病理改变。其病理生理改变表现为异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱浓度在静息状况下的病理性增高，造成肌细胞膜后连接处持续的去极化，产生了持续性肌节缩短和肌纤维收缩，因而出现了运动终板处的收缩结节。长期短缩肌节会引起骨骼肌周围筋膜挛缩增粗和张力带的形成，造成肌肉长期的肌力不平衡和妨碍肌肉牵张治疗。持续性肌节缩短增加局部能量消耗和减少局部血循环，引起神经血管反应物质的释放，使传入神经致敏，加重触发点疼痛，这些物质又刺激异常的乙酰胆碱释放，形成了一个正反馈环的恶性刺激。但对短缩肌节牵张可以打破这个循环。

疼痛信号传入脊髓，通过网络的联结扩散到邻近的脊髓节段引起牵涉痛。长期的中枢疼痛可提高神经元的兴奋性和扩大神经元受体池，引起顽固性疼痛。神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状的主要原因。

牵张是指对有触发点的肌肉进行短暂地持续性牵扯（2-3min），当然由于关节的存在，不同位置的肌肉有不同的牵张方法。由于对受累肌肉或肌群牵张会造成肌肉的痉挛性疼痛导致病人难以忍受和病情加重，因此必须用有效的方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛的感觉，使之有利于肌肉被牵张开后的镇痛治疗目的。

对轻的单个触发点疼痛可通过双指压榨来破坏触发点，并加手法对肌肉进行牵张，称为肌疗法；

用冷喷雾对皮肤快速冷却可以抑制疼痛向中枢的传入在牵张肌肉的状态下进行冷喷雾，还可使触发点处的短缩更大程度上地拉松从而达到治疗目的。

有些顽固性的疼痛要用反复针刺来破坏触发点；如果有增厚挛缩的筋膜张力带!触发点疼痛进入持续性筋膜性肌痛状态，就需要小针刀来扎断筋膜张力带才能达到治疗目的，此方法是基于对触发点疼痛的诊断与治疗的理解以及对小针刀的认识而设计的方案。

在损伤修复期，维生素的利用率成倍增加。如果维生素在机体内缺乏就可以引起多用肌的触发点的产生。特别是水溶性维生素的缺乏更容易引起肌的触发点疼痛。Simons等认为大多数触发点疼痛病人都有机体内的维生素缺乏和正常低限的维生素含量。

由于治疗的基本原则是对受累肌肉或肌群牵张，破坏肌肉触发点和扎断挛缩的纤维束，80例病人的疼痛都得到不同程度的好转，证明了应用触发点的理论来诊断和治疗疼痛和头痛的治疗方法是有效的。本法方便易行，但必须真正理解其致痛病理机制和治疗基本原则，同时还需要积累经验。

黄强民：主任医师、教授、留欧医学博士、博士生导师，中国针灸推拿协会副秘书长，医院中医学术委员会主任委员，上海体育学院运动科学学院教授，医院疼痛科特聘兼职专家，年国家自然科学基金面上项目获得者，毕业于瑞典皇家医学科学研究院（瑞典皇家医学院是瑞典最负盛名的医学院，负责评定诺贝尔生理学和医学奖），骨科从医近40年，发表国内外重要期刊论文70余篇，涵盖SCI和CSCI等期刊，主编：《肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗》，《运动损伤与康复》，《图解肌筋膜疼痛触发点推拿手法》，《肌肉和关节自我牵张技术》等书。集临床骨科、骨科康复和疼痛治疗的临床综合知识和技术以及神经运动控制研究于一身。擅长治疗各种骨科的疑难杂症，在骨科方面擅长各种脊柱手术、各种关节和关节镜手术、各种骨科创伤修复和骨折内固定手术等。

第八届上海肌筋膜疼痛触发点高级研修班信息：

举办时间：年9月19-23日

举办地点：上海体育学院科研楼（上海市杨浦区恒仁路医院内）

学习费用：1、每人元（含上课讲义1本、《肌筋膜疼痛触发点的诊断与治疗》1本、《肌肉疼痛自我牵张治疗技术》1本、《全身肌筋膜疼痛触发点解剖位置挂图》2套、全部授课光盘、合影等）；2、在校研究生凭学生证享受学费优惠价元（不包含全身触发点挂图）；3、食宿可协助安排，费用自理，住宿费：元/人/天（两人住），元/间/天（单人住）；4、可开具会议机打发票。

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