全球达标治疗最重磅的倡导者、欧洲风湿病防治联合会（EULAR）前主席JosefS.Smolen教授近日应辉瑞公司邀请来华，开启了以风湿疾病达标治疗（T2T）为主要内容的上海、广州、北京三地巡讲之路。
JosefS.Smolen教授经过多年对风湿疾病及其治疗的深入研究，积极倡导达标治疗新理念、新策略，为风湿疾病的临床治疗提供了宝贵的医学价值参考。
类风湿关节炎（RA）是一类以慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的最为常见的系统性自身免疫性疾病，其侵犯的靶器官主要是关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织器官。
RA的发病机制很复杂，也为其治疗干预提供了很多靶点
类风湿关节炎的发病机制尚不明了，目前认为主要包括以下几个方面：
（1）滑膜组织异常增生且功能活跃，多种细胞及细胞因子参与发病过程；
（2）自身免疫异常：T淋巴细胞在类风湿关节炎的发病中起重要作用，但B淋巴细胞和固有免疫也参与其中；
（3）软骨和骨的合成和降解的动态平衡破坏，造成结缔组织持续降解，出现软骨和骨的进行性、不可逆性破坏。
RA关节的基本病理改变是滑膜炎，表现为滑膜微血管、滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞的浸润。这些细胞及血管侵犯软骨或骨组织，形成侵袭性血管翳，软骨破坏明显，软骨细胞减少。修复期可形成纤维细胞增生及纤维性血管翳。关节外的基本病理改变为血管炎，主要表现为小动脉的坏死性全层动脉炎，有单核细胞浸润、内膜增殖及血栓形成，还可有小静脉及白细胞破碎性血管炎。
RA的治疗
1、RA的达标治疗
达到缓解或低疾病活动度的治疗靶目标已经使RA患者的预后得到显著改善，达标治疗的推荐自年发布后，为在临床常规实践中实现上述治疗目标提供了基础。随着近年来的研究进展，RA达标治疗国际工作组基于较前推荐意见更高级别的系统综述证据和专家意见，于年对年推荐意见进行了更新。
2、RA治疗阶段I
年更新的EULAR对RA患者的管理建议中提出，对于无甲氨蝶呤（MTX）禁忌症RA患者的初始治疗，建议用MTX联合糖皮质激素（GCs）短期治疗。
IDEA研究显示，在未经DMARD治疗的早期RA患者中，初始使用MTX联合高剂量类固醇静脉注射治疗可良好控制患者病情，减少结构损伤。因此，在对RA患者的治疗中，推荐csDMARD联合GCs为RA患者初始治疗方案，此方案与bDMARD联合MTX治疗在疗效上至少是相当的。
2、RA治疗阶段II
年更新的EULAR对RA患者的管理建议中提出，MTX+GC治疗3个月未缓解或治疗6个月后未达标的患者，接下来的治疗方案应根据危险因素分层结果进行制定。具有不良预后标志物的患者应该接受bDMARD（目前治疗措施）或JAK抑制剂治疗。
目前获批用于治疗RA的生物制剂有4种不同的作用模式：TNF抑制、IL-6受体抑制、T细胞共刺激阻断和B细胞耗竭。虽然不同的生物制剂作用靶标有所不同，但这4种不同作用模式的生物制剂（联合MTX）的疗效相似。提示这些生物制剂或许均通过共同的途径起效——干扰促炎细胞因子的产生。
JAK抑制剂如托法替布是一种治疗RA的小分子制剂。研究结果表明，托法替布5mg和10mgBid联合或不联合非生物DMARD治疗RA患者与安慰剂治疗相比，患者ACR50应答率显著升高。
bDMARD和JAK抑制剂单药治疗疗效不及联合治疗
（1）bDMARD单药治疗疗效不及联合治疗：
I期AVERT研究结果结果表明，在治疗12个月后，阿巴西普联合MTX治疗可使更多患者达到DAS28（CRP）缓解，而阿巴西普和MTX单药治疗疗效相似。本研究证实了bDMARD联合MTX治疗RA患者的疗效优于bDMARD单药治疗。
（2）JAK抑制剂单药治疗疗效不及联合治疗：
托法替布柠檬酸盐与阿达木单抗治疗相比的一线结果显示：
◆托法替布柠檬酸盐5mg联合MTX在达到主要终点方面与阿达木单抗联合MTX治疗相比具有非劣效性；
◆托法替布柠檬酸盐5mg单药治疗未达到主要终点，与阿达木单抗联合MTX或托法替布柠檬酸盐联合MTX治疗相比不具非劣效性。
（3）对于csDMARD应答不佳的患者
ADACTA研究显示，对于MTX应答不佳的RA患者，托珠单抗单药治疗效果优于阿达木单抗。提示对于csDMARD应答不佳的患者，可选用不同作用途径的药物如IL-6抑制剂和JAK抑制剂进行治疗。
3、RA治疗阶段III
年更新的EULAR对RA患者的管理建议中提出：
◆一种bDMARD治疗失败，可使用另一种bDMARD（或tsDMARD）治疗；
◆对于有csDMARD禁忌证的患者，可选择IL-6通路抑制剂和JAK抑制剂单药治疗。
总结
◆RA的发病机制很复杂，也为治疗干预提供了很多靶点；
◆csDMARD联合GCs是RA患者初始治疗方案，此方案与bDMARD联合MTX治疗在疗效上至少是相当的；
◆若治疗未达到疾病缓解或低疾病活动度目标，那么接下来的治疗方案应根据危险因素分层结果进行制定；
◆所有bDMARD和JAK抑制剂疗效相似，但bDMARD安全性相关信息更多，且bDMARD和JAK抑制剂单药治疗疗效不及联合治疗（对于有csDMARD禁忌证的患者，可选择IL-6通路抑制剂和JAK抑制剂单药治疗）；
◆一种bDMARD（或JAK抑制剂）治疗失败，可换用另一种bDMARD或JAK抑制剂。
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