笔者经过20多年的临床实践，形成了一些类风湿关节炎的治疗经验和观点，希望能与基层医生分享，便于基层医生引导患者早诊、早治及对此类患者的健康指导。
联合多种治本的药物治疗很重要
对于症状严重、化验指标明显异常者，需要用多种治本药物联合治疗。治本药物就是改善病情抗风湿药，这些药物分为传统类和生物制剂类，前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和米诺环素等，后者已经上市的有抗TNF制剂（益赛普、强克、类克、修美乐和恩利）和抗白介素-6（雅美罗）等。前者多属于免疫抑制剂，免疫抑制强度有强弱之分，其中，甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强，而柳氮磺吡啶、羟氯喹和米诺环素比较弱，选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况如何，是否合并感染或肿瘤，平时是否容易感冒，有无怀孕生育的愿望等。
举个例子，虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选药物，但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者，则不再考虑使用，而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。
生物制剂是比较昂贵的药物，进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些。实际上，它们兼有治本和治标的作用，很多患者注射前两次就有明显疗效。这些药物的免疫抑制强度也是比较强的，其中修美乐和类克属于单抗类，其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克，但不良反应也会稍多。
对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎
小剂量激素疗效比较好
很多人一听到激素就色变，其实，激素是一把“双刃剑”，使用得好，对疾病控制是有益的。如果以控制关节症状为主要目的，激素应用小剂量（小于15毫克/天），开始每天可分两三次使用，使用时间不宜太长，一般数月。不要忘记同时使用治本药物，因为治本药起效时间相对慢，多数需要数月，等治本药物起效之后，就可以逐步撤除激素了。
之所以不要长期使用激素，主要是其长期使用的不良反应比较广且大，而治本的药物虽然说也有不良反应，但属于可监控的范围，定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然，某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应，如使用羟氯喹需要每年查1次心电图和眼底，长期服用来氟米特需要注意查血压等。为了防止药物的不良反应，预防性使用某些药物也是可以的，如用甲氨蝶呤者，可预防性应用叶酸，因甲氨蝶呤为每周1次，叶酸也是每周使用1次，与甲氨蝶呤间隔1天即可。
中西医结合治疗效果好
中医和西医应该相辅相成，联合治疗效果可能更好。很多西药的不良反应可通过中药调理得到缓解，如激素引起的多汗和脱发，使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫，适当使用一些中成药是可以的，虽然不能精确辨证，但最起码要区分是热证还是寒证，比如对于怕凉怕冷突出、舌象较白的患者，也许使用一些热性中成药或复方雪莲胶囊比较好。
要兼顾容易合并的其他问题
类风湿关节炎是一种全身性疾病，本病可出现内脏受累，如肺纤维化，也易出现合并其他疾病，如骨质疏松、骨质增生、更年期综合征和纤维肌痛综合征等。当出现以上疾病时，应进行相应处理。不少类风湿晚期患者，出现的关节疼痛，不一定是类风湿导致的，也许是骨关节炎或骨质疏松引起的，需要仔细鉴别。
（刘湘源）
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