温馨提示：文章较长，耐心阅读
引言根据近年来的对临床观察和基础研究的不断深入，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。一个触发点区域通常存在许多个活化的触发点。而一个触发点则由两部分组成：敏感小点（有局部抽搐反应：LTRlocus）和活化部位（终板噪音：EPNlocus）。基础研究表明，敏感小点是致敏的神经末梢，而活化部位是功能失调的终板，并伴有过渡的乙酰胆碱的释放。乙酰胆碱的过渡释放导致终板区域的肌纤维局灶性收缩，渐而渐之局部形成肌筋膜疼痛特点之一的紧张带。几乎在每一块正常的骨骼肌我们能够发现触痛点，即潜在的触发点（有触痛，但无自发性疼痛）。这个潜在的触发点在出现一些病理损害时被激活变为活化的触发点（有自发性疼痛或活动时疼痛）。当这个病理损害得到恰当的治疗后，活化的触发点能被抑制失活。而这个触发点不会消失，只是从一种形式转化成另一种形式。肌筋膜疼痛综合症就是一种因潜在触发点受一些病理条件（如慢性反复的微小劳损、不良姿势、全身系统性疾病或软组织撕裂伤等）的作用后活化，从而引起疼痛。所以触发点疼痛治疗的基础也就是对这个基础病理的治疗。肌筋膜疼痛的治疗方法已经有比较全面的描述，本文的重点是对肌筋膜疼痛治疗的基本原则进行综述。
几乎每一个人都经历过肌肉疼痛，有时还会引起严重的临床问题。急性损伤可以直接引起肌肉疼痛，例如：挫伤、贯穿伤、撕裂伤、牵拉伤、过用伤、等。如果这些急性疼痛得不到良好的治疗和彻底治疗，就可以发展为慢性骨骼肌疼痛。更常见是，这种慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的损伤，只要对机体无论任何组织和结构有损伤，都可以被引发。在临床上，这种情况被称为慢性肌肉疼痛综合征或肌筋膜疼痛综合征（MPS）；而这种疼痛综合征都是由肌筋膜触发点（MyofacialTriggerPoints:MTrP）所引起的。这个病名术语是Travell在年通过大量的临床观察和治疗后首先提出的。然后，近20年被医务界广泛接受，认为MTrP是一个局部可辨别的疼痛或对疼痛敏感的骨骼肌上的结节。目前所认识到的有两种类型的MTrP，一种是可自动产生的疼痛或者运动时可以产生疼痛反应的MTrP；还有一种是潜伏MTrP，后者仅表现为疼痛、不适和对压迫有疼痛反应。在最近的对人体和动物的研究中，已经可以肯定MTrP总是发生在神经肌接头处。而且发现6个月大婴儿就有潜伏的MTrP。潜伏的MTrP可能是机体一个防预机制，以避免对已损伤的组织和结构进一步受损的保护条件，从而限制受损组织会引起再损伤的运动。
目前，对慢性骨骼肌疼痛主要集中于几个方面：1、肌筋膜触发点的临床特征，2、肌筋膜触发点的基础研究，3、为研究MTrPs建立动物模型，4、MTrPs区域的多发点，5、敏感点的脊髓机理，6、引起敏感小点的运动终板，7、MTrPs的自主神经功能，8、MTrPs的病了生理学，9、肌筋膜触发点的治疗。这几方面的研究工作基本可以在国外的文献中查到，而且每一项工作都具有连续性，信息量和知识量在逐年扩大。在国内文献中可以找到对肌筋膜触发点临床特征和治疗的研究；一般来说，有三种人群比较多见，一是老年人，软组织的退行性变增加了慢性肌痛的机率，多发部位在颈肩腰臀膝，严重影响了他们退休后生活质量；二是运动员和重体力劳动者，由于软组织的反复损伤，好发部位决定于他们从事的运动项目，常影响他们的运动成绩，造成过早退役；三是公务员和电脑操作人员，胸锁乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的过劳，造成颈部和手臂部无力，严重影响了工作效率。
本节的重点只针对其诊断和治疗进行讲述，少许带一点病理生理机制帮助大家理解。对于初学者来说，有几个重要的问题需要提及：1）病人感到的疼痛部位不常是病灶所在的部位，如，病人感到关节疼痛常不是真实的关节疼痛，而是因关节周围肌的慢性疼痛所引发的关节部位的牵涉痛。因此在诊断上要特别注意。2）治疗时，要考虑综合治疗，特别是较重的病人，不能以单一方式。3）针刺治疗时要注意以下交待的几个安全要点。我们的大量临床实践与国外对MTrPs的诊断标准的认识是一样的，即：1）明确的酸痛点，2）疼痛的识别程度（病人能准确认知），3）拉紧带（包括了酸痛点）。牵涉痛和局部抽搐反应是MTrP的准确定位的征象。如果能够准确的诊断，治疗效果也相当有效。
一、病因学
其发病率很高,可以发生于各个年龄段，但多发于成年和老年人，发病原因病因较多，但最常发生在慢性损伤之后。医院的一项调查资料表明，名因疼痛前来就诊的患者中，慢性疼痛患者占68.9％，其中以年，Simons提出的诊断标准为依据确诊来确定的肌筋膜触发点疼痛患者占47.7%，几乎占了疼痛就诊患者总数的一半。肌筋膜触发点疼痛又称为肌筋膜疼痛综合征，常引起腰背痛、颈肩痛、腰腿痛以及关节周围痛的一个常见的慢性疼痛病。如此高的发病率却没有一个公认的行之有效的治疗方法。原因可能就是对此疾病的发病机制、病理生理了解不够深入。
骨骼肌肌筋膜触发点疼痛的基本发病原理在图1中表述。软组织的伤害是活化潜伏MTrP最主要的原因可以是炎性变化，也可以是退行性变，或是两者同时即存。炎性变化最初可以是由损伤引起的。如果急性损伤不能够完全地被治愈或治疗方法不当和不彻底，就会转化为慢性的骨骼肌疼痛。慢性炎性伤害也同样能够因为慢性反复性的细小创伤造成，也可以因为已存在退行性变的基础上被细小的损伤而引发。可是，这种细小的损伤在正常情况下一般不会对正常组织造成伤害，但如果有退行性变就可以造成对正常组织的伤害，肌肉也是如此。退行性变可以因为局部循环障碍以血管数量减少而造成；这种血循环贫瘠的状况可见随年龄增长的改变、急性损伤后的组织水肿、以及慢性损伤后的疤痕组织。因此，无论是炎症还是退行性变都可以促进潜伏或隐性的MTrP向活动的MTrP转化。
二、病理生理学
大卫·西孟氏(DavidSimons)教授和其他的临床康复专家们进行大量地临床和实验方面的研究，证实了触发点的存在和病理生理及神经生理学的基础。对于
局部能量危机的恶性环路
肌筋膜触发点的研究基于两方面：电生理和组织学，其结果得到了下述的理论假设。近年来的研究证实了这个理论的可能性，肌筋膜触发点疼痛是因为梭外肌纤维上运动终板的功能异常所致的一种神经骨骼肌疾病。洪章仁教授的加盟加速对肌筋膜触发点疼痛研究的进展。他首先建立了隐性肌筋膜触发点的动物模型，然后用肌电生理研究。同时，也提供了大量的临床研究和实例，例如针剌引起的局部抽搐反应(1ocaltwitchresponse)与拉紧的张力带密切相关，还是治疗的关键。在病理生理研究方面，Simons教授首先提出后来得到进一步完善的触发点的“能量危机学说”，阐明了触发点形成机制。以及洪章仁教授的“触发点通路”理论解释了触发点牵涉痛的机制。年,HubbardandBerkoff发现触发点能记录到自发性电活动，这种自发电活动并非动作电位，而与EPN（endplatenoise）更相似。后来Simons教授进一步总结发现在活化的触发点区域出现EPN，而潜在触发点或正常组织区域并不出现。提示EPN与活化触发点存在相关性。因此，微电极研究证实了异常肌运动终板神经末梢处的乙酰胆碱浓度在休息状况下存在着病理性增高，结果引起肌的后连接持续的去极化，从而产生持续性肌节缩短和肌纤维收缩，因此出现了运动终板处的收缩结节。这种慢性持续肌节缩短将大大地增加局部能量的消耗和局部血循环的减少；局部缺血和低氧可刺激神经血管反应物质的释放，这些物质使传入神经致敏而引起触发点疼痛。这些物质又可以刺激异常的乙酰胆碱释放，形成了一个正反馈环的恶性刺激，对短缩肌节的拉长可以打破这个环（图2）。
如果长期短缩肌节，还会产生受累骨骼肌周围筋膜的挛缩，而妨碍肌肉牵张治疗。当伤害性感受器被致敏时，由传入神经将疼痛信号传入脊髓，产生了中枢疼痛信号，再扩散到邻近的脊髓节段或者是通路引起牵涉痛。长期的中枢疼痛致敏可以增高感觉神经元的兴奋性和神经元受体池的扩大，造成顽固性牵涉痛。洪章仁教授提出在脊髓内存在“肌筋膜触发点通路”假设，并且是触发点现象的主要控制中心。当触发点区域的伤害性感受器受到刺激时，神经冲动就会通过这个触发点通路传导致大脑皮层，引起局部疼痛（图4）。用力按压刺激可引起的强烈神经冲动，这个强烈的神经冲动也可以通过相应的触发点通路传导至另外一个触发点的触发点通路从而引起牵涉痛（图4），或者通过脊髓的多突触反射引发局部抽搐反应（图4）。而这个触发点通路可以通过外周的刺激（深压按摩或针刺）来改变使它减少致敏，这样可以阻断任何疼痛冲动传至中枢。这可能也是肌筋膜疼痛治疗的一个基本原理。因此，触发点有两个重要的特征，牵涉痛（ReP）和局部抽搐反应（LTR）。基础研究提供了确凿的证据表明牵涉痛是一种脊髓中枢致敏现象。临床研究和动物实验研究提示局部抽搐反应主要通过脊髓反射引发（图4）。
神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等（图2）。
触发点引起的肌肉痉孪造成的关节周围肌正常生物力学的平衡失调，从而产生了一系列的病理改变(如脊柱退行性变和不稳定的功能失调)和继发性的触发点(图3)。
三、临床特点
肌筋膜疼痛触发点(triggerpoint)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛的位置，通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带和条索样结节，挤和触压时疼痛；并且能引起远处的牵涉痛、压痛和交感现象，包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。一块受累的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发疼痛点可触发另一个邻近疼痛点，第二个疼痛点又可触发更远处的疼痛点，从而造成远距离牵涉痛。牵涉性的头痛可造成失眠和精神焦虑。各个触发点引起的临床症侯群都有各自的特征。
正常人体的每一块肌肉都可以因某些慢性损伤而引起一个或多个潜在的触发点，这些潜在的触发点仅有局部的疼痛，被某些原因至痛后变为活动触发点而患病，然后触发远处的牵涉痛和局部的其他症状。潜在的触发点常处于休眠状态，还可引起受累的肌无力、骨骼肌的牵张范围减小和关节运动受限，并持续多年和被某些原因激活，例如创伤、急性过牵、超用疲劳、劳累、受凉、抵抗力下降和反复感冒，等等。
四、诊断条件
首先要排除疼痛是否来自器质性和其他的病变，像非肌筋膜的疼痛(皮肤和
疤痕痛、骨膜痛、针灸穴位痛和运动神经终板痛)、肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。触发点的诊断常根据下列标准。总之，我们的大量临床实践与国外对MTrPs的诊断标准的认识是一样的，即：1）明确的酸痛点，2）疼痛的识别程度（病人能准确认知），3）拉紧带（包括了酸痛点）、牵涉痛和局部抽搐反应是MTrP的准确定位的征象。如果能够准确的诊断，治疗效果也相当有效。
1．病史：突然发作的肌肉过用或跟随发作的短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；无明原因的肌痛。
2．肌肉触痛点（酸痛）和痛点处周围常可触及到痛性拉紧的带状或条索状结构。
3．每个肌的痛点(触发点)伴有它特征性的远处牵涉痛。
4．受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。
5．快速触诊和针刺痛点(触发点)可引发局部颤搐。
6．压力和针刺痛点(触发点)可引发疼痛和牵涉痛。
7．睡眠不足时加重，但对于运动员来说不明显。而运动员的特征是运动性疼痛，不能发力，发力时疼痛。
当然，客观诊断标准应该包括MRI、B超，肌电图和肌张力仪的检查，但由于检查费用较高，因此常只用于科研方面。
五、治疗与方案
为了能有效治疗活化的触发点，建议治疗之前严格执行以下一些原则。
1、确定关键触发点：首先必须明确即将给予治疗的那些触发点就是导致病人主诉的那些疼痛的原因。当一个触发点变得异常活跃时，在个区域内的其他潜在触发点的也会激活，这些活化的触发点叫做卫星触发点，他们不是引起疼痛的关键触发点。可以通过让患者指出疼痛最明显的触发点来确定，关键触发点引发的疼痛远大于那些卫星触发点所致的疼痛。另外，这个关键触发点受压时，会诱发或加重卫星触发点的牵涉痛。而如果受压的是卫星触发点，则不会引发关键触发点的牵涉性疼痛。
2、保守治疗与有创治疗：触发点的治疗应该首先选择保守治疗（例如理疗等非侵入性治疗），而非有创治疗（例如注射及外科手术等侵入性治疗）。这个原则同样适用于治疗基础病理损伤。
3、肌筋膜触发点的急性与慢性期：在急性期，触发点的活化有防御一些急性外伤性损害的作用（主要是因为疼痛而回避了一些可能干扰康复的过度活动），这时在急性期这个触发点不应予以灭活，除非疼痛无法忍受。应该首先对基础病理损伤进行相应的治疗，当这个损伤得到充分的治疗后，相应活化的触发点通常不需要治疗而消失。
4、浅表与深部的触发点：控制触发点疼痛最有效的方法之一是深压按摩治疗。这个方法很容易用于浅表的触发点，而深部的则不能。深部的触发点可通过牵张法或其他如超声、激光、针灸、局部注射来治疗。
5、维持因素：维持因素是指那些可能导致活化的触发点持续存在或者这个触发点的疼痛加重。为了获得满意的治疗效果，在治疗触发点时，这些因素应该予以纠正或去除。
6、宣教：在治疗之前，应该将向患者解释这个疾患的原因、病理生理、治疗和预防的原则，特别是治疗可能带来的并发症。指导患者或家属回家后的自我康复治疗如肌肉牵张、局部按摩、热敷等。
当对上例的注意事项已经有了充分的考虑，那么就可以选择不同的治疗方法对受累肌肉或肌群牵张、破坏触发点或抑制中枢性的疼痛和松弛张力带或解除肌束痉挛、改善局部血循环和全身营养状况、是主要的治疗方法。由于对受累肌肉或肌群牵张会造成肌肉的痉挛性疼痛，导致患者难以忍受和病情加重，因此必须用有效的方法阻断肌肉痉挛和其产生疼痛的感觉，使之有利于肌肉被牵张开。常用的方法有：肌疗法、肌肉牵张加冷喷雾疗法、肌内封闭、针刺、牵张法。还有超声法、激光、低中频电、冲击波、等治疗方法，但必须在牵张疗法的支持下才能使触发点疼痛得到有效的治疗。本文所强调，触发点疼痛治疗根本是对受累肌的牵张，其次是设法破坏触发点。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让患者在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼和肌肉的局部按摩。
1．肌疗法(Myotherapy)对触发点压榨后再对肌肉进行牵张和按摩。因为，触发
点被压榨后可以起到镇痛的作用，从而避免了对受累肌肉的牵张时的疼痛[2]。压榨本身可以破坏触发点。
2．肌肉牵张和冷喷雾疗法(Stretchandspray)这种方法又称为“牵张和喷雾”[2．11]。牵张是指对有触发点疼痛的肌肉进行持续性牵张。由于关节的存在，不同位置的肌有不同的牵张方法。冷喷雾是指快速对表面皮肤冷却的方法来达到神经反馈性镇痛，这种方法是用氯乙烷、氟甲烷或其它冷喷雾剂，顺一定的方向(从触发点到牵涉痛处)反复地喷在正在被牵张肌肉的皮肤表面上。必需记住的是在牵张肌肉的状态下进行冷喷雾。其原理是应用冷来抑制疼痛向中枢的传人，然而可使触发点处的张力带能被更大程度上拉松。疗程中或后辅以局部按摩。
3．针刺和肌肉牵张法(Needlingandstretch)针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和张力带，从而灭活感觉神经元的疼痛感觉[21．22]；一般
有干针和湿针两种方法，干针是用银针（较一般针灸针粗）和注射针头，而湿针仅用注射针头。用湿针是为了避免反复穿刺和牵张时的疼
痛和酸涨痛，可以滴注镇痛药。其方法是在穿刺碰到疼痛时即刻注射一到两滴镇痛药。结束穿刺后，马上对肌肉进行逐渐的和缓慢的牵张疗法。镇痛药常用的是0．5％Procaine和1％Lidocaine，非常严重者才加用可的松类药。0．5％Procaine据说还可以扩张注射局部的血管，帮助带走致痛因子，促进损伤处的修复。
4．肉毒素注射加肌肉牵张法：肉毒素可以阻断乙酰胆碱在神经肌间隙的释放，使活动过度的肌肉放松，从而也使局部缺血状况得以缓解；同时也阻止乙酰胆
碱的摄入，使进入脊髓的通路被阻断。常用的肉毒素有A和B两型，多用A型，如果A型失效可以改用B型。但仍需要对受累肌的牵张锻炼来巩固肉毒素的疗效。这种方法因为麻烦不适用于骨科医师，但不妨可试。但对运动员应用时要小心，可能会造成肌肉力量减小。
5．治疗的同时要补充各种维生素，同时给予改善周围循环的药物，这种药物配用需要一个长期疗程。维生素是机体酶学的必要成份，与各种蛋白质和组织合成有关。因为，机体每天都需要维生素来完成自我新陈代谢；在损伤修复期，维生素的利用率成倍增加，如果维生素在机体内缺乏就可以引起多发性肌触发点的产生。特别是水溶性维生素的缺乏更容易引起肌触发点疼痛。西盟等认为大多数触发点疼痛患者都有机体内的维生素缺乏和正常低线的维生素含量。酗酒可以造成维生素缺乏，不同的饮食习惯均可以引起不同程度和不同种类的维生素体内不足。因此，长期恰当的补给多种维生素，象21金维它或者善存，有利于对治疗的巩固和减少复发，由于补给维生素的剂量是药典量，对身体无害，停药时间可由患者自便。如果，患者经济有困难，可以仅一些水溶性维生素，象B1、B6、复合B、C和多种维生素等。
各部肌肉的牵张方法在一些英文专著中被详细描述过，常根据一块肌肉的解剖、起止方向、生理功能和作者们的临床经验来确定。因此，想要用这种方法的治疗者也可以尝试自己摸索更好的牵张方法。如果长期肌肉的短缩造成肌周围筋膜挛缩，此时病情已发展到超出了疼痛张力带的概念，用注射针头破坏或刺激触发点是无法得到成功治疗的，因此设想小针刀方法与牵张方法同用：先局部镇痛，如果注射针头发现所要扎断的挛缩纤维太粗和张力过大改用小针刀扎断挛缩纤维再牵张锻炼，能起到更好的治疗效果。但对运动员时要小心慎用。
六、各肌疼痛的讨论
1、引起头痛和肩背痛的颈部各肌疼痛触发点位置的确定
1.1胸锁乳突肌：该肌有七个疼痛触发点，浅层（胸骨头）有四个，深层（锁骨头）有三个，其牵涉疼痛的位置见图一。
1.2斜方肌：该肌也有七个疼痛触发点，其牵涉疼痛的位置见图一。颈角处的触发点（TP1）可引起头颞部的牵涉痛；TP2和TP3向上引起枕根部的牵涉痛；TP4引起C7处及其周围的牵涉痛；TP5引起肩胛间的牵涉痛；TP6引起肩周牵涉痛；TP7引起手臂部的牵涉痛。
1.3颈后肌：其肌群是由多块小肌所组成，可以在颈后部任何一个位置形成疼痛触发点引起头颞部和枕部的牵涉痛（图二）。
1.4头夹肌和颈夹肌：颈夹肌有一个疼痛解发点可引起头顶部的牵涉痛（图二）。颈夹肌有二个疼痛触发点，上点是引起耳部周围和太阳穴牵涉痛，下点引起颈角后部牵涉痛（图二）。
1.5枕下肌（头上、下斜肌和头直肌）：各肌仅有一个疼痛触发点，其牵涉痛位置见图二
2、引起腰臀部和下肢疼痛的腰背臀肌各肌疼痛触发点的确定
2.1竖脊肌和多裂肌触发点位置（图三）:竖脊肌在下背部和腰部分为内侧群和外侧群，外侧群触发点的位置常在12胸肋处，内侧群触发点10－11胸肋和腰1水平。多裂肌触发点多在腰2、骶1和骶3－4水平。
2.2腰方肌和髂腰肌触发点位置(图四)：腰方肌分深和浅两层，各有两个常见
图四.腰方肌和髂腰肌常见触发点位置和各点多发的特定牵涉痛范围。叉为触发点位置，点为牵涉痛的范围，密集点示疼痛较重的部位。
触发点，常引起大腿后部疼痛。髂腰肌常有3个触发点，常引起大腿前部的疼痛。
图五.臀大、中、小肌常见触发点位置和各点多发的特定牵涉痛范围。叉为触发点位置，点为牵涉痛的范围，密集点示疼痛较重的部位。
2.3臀大肌和臀中肌触发点位置(图五)：该2肌常引起下肢的牵涉痛，一般都有3个触发点。各点的触发点位置和特定牵涉痛范围见图五。
2.4臀小肌和梨状肌触发点(图六)：两肌均有更远处的牵涉痛，如果合并有其它肌触发点疼痛，常需要与椎间盘脱出症和椎管狭窄症做鉴别诊断。
2.5受累肌牵张法：一般采用自我牵张锻炼操，由医师教患者，根据受累肌的功能解剖方向设计牵张锻炼操，有利于患者在家中做锻炼，每天做3次，每次1—2min，有时可以多做；当然也可以由医师帮助下对受累肌进行牵张。
1.2.2.1竖脊肌和多裂肌牵张法：①直腿，向前屈腰，反复向下用指尖够摸足尖。②单腿直腿站立，并将另一腿放于60—80cm高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。③两腿分开站立，腰屈斜向前下45°，并用对侧手反复够摸另一侧足尖。
1.2.2.2斜方肌牵张法：两腿分开站立，单手叉腰，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向叉腰侧挥；反之向另一侧。
1.2.2.3髂腰肌牵张法：患者平卧于床，腰部搭在床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。
1.2.2.4臀大肌和梨状肌牵张法：①平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。②也可以高坐位，做上述动作。
1.2.2.5臀中小肌牵张法：单腿直腿站立，将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。
3、引起腰臀部和下肢疼痛的腰背臀肌各肌疼痛触发点的确定
图1.股直肌、股内側肌、股外侧肌肌筋膜触发点好发部位和它们的牵涉痛区及牵涉到膝关节的位置；股中间肌很少引起膝关节疼痛这里不显图。
3.1股四头肌群肌筋膜疼痛触发点位置（图1）
图2.股内收肌群（股内收长肌、短肌和大肌）、股薄肌和缝匠肌触发点好发位置部位和它们的牵涉痛区及牵涉到膝关节的位置。
3.2股内收肌群、股薄肌和缝匠肌肌筋膜疼痛触发点位置（图2）
3.3腘绳肌群、腘肌和跖肌肌筋膜
腘绳肌群腘肌跖肌腓侧付韧带
图3.腘绳肌群、（股二头肌、半腱肌和半膜肌）、腘肌、跖肌和腓侧付韧带触发点好发部位和它们的牵涉痛区及牵涉到膝关节的位置。
疼痛触发点、腓侧付韧带触发点位置（图3）
图4.小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌）、阔筋膜张肌肌触发点好发位置和它们的牵涉痛区及牵涉到膝关节的位置。注意：比目鱼肌的触发点可以引起同侧腰骶部的牵涉痛。
3.5受累肌牵张法
根据受累肌的功能、解剖方向设计牵张锻炼法。一般教授患者在家中进行自我牵张锻炼，每天3次，每次1～2分钟，有时可以多做；当然也可在治疗师帮助下对受累肌进行牵张锻炼。在热水中牵拉效果更佳。
3.5.1股四头肌群牵张法：①患者单腿直立，挺腰，受累侧手握住受累侧踝部，患腿最大屈膝和伸髋，向后反向牵拉。②股外侧肌牵张法：A.患者单腿直立，挺腰，受累侧手握住受累侧踝部，患腿极度屈膝和屈髋，向后反向牵拉。B.患者坐位，受累侧手握住受累侧踝上，极度屈膝屈髋，对侧手持膝前，将患腿向对侧牵拉。
3.5.12股内收肌群和股薄肌牵张法：①患者仰卧，屈膝、部分屈髋，双手扶住相应同侧的膝内侧，用力将大腿尽力外展。②患者首先站立，腱腿屈膝屈髋蹲下，另一侧（受累侧）腿外侧一字分开向下压，两手扶住同侧大腿。③患者斜靠，屈膝、部分屈髋，两手扶住同侧膝内侧，用力将大腿尽力外展。
3.5.3腘绳肌群、腘肌和跖肌牵张法：①双侧直腿，向前弓腰，反复向下用双侧指尖够摸足尖。②单腿直腿站立，并将另一腿放于60—80cm高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。
3.5.4阔筋膜张肌和缝匠肌牵张法：患者侧坐位，同侧手握住受累侧踝上，极度屈膝和尽力内旋股部后伸髋。
3.5.5小腿三头肌牵张法：①患者站立，双手扶墙，保持伸膝伸髋和足跟触地的姿势，将下肢向后滑出，整个身体向前倾斜～。②比目鱼肌：单腿向前稍下蹲，受累侧腿放后极度下蹲，保持足跟触地的姿势，尽力使受累侧足背屈。
4、田径运动员跟腱疼痛的原因分析和针刺牵张疗法
1、前言
经常性腿部运动的运动员常因跟腱部位的疼痛而不得不中止强度训练，特别年轻田径类运动员。队医和理疗师们，甚至一些骨科和运动医学的医师在对这类疼痛不是非常清楚，因此，在诊断上大多仅从局部考虑，以至于在治疗上集中在对跟腱的治疗，但是运动员的跟腱疼痛一点也没有改善，而且加重。最后，骨科和运动医学的医师们建议手术治疗；不禁要问手术指征是什么和手术要做的是什么？是否跟腱真的有病或部分断裂？为了避免手术，患者们到运动医学康复中心就诊，根据对这些病人的诊断与治疗的经验予以交流报道，并对疼痛原因进行分析。
2、研究方法
8例病例，（其中7例田径优秀运动员，年龄18－22岁：4例中长跑，一例跳高，2例短跑；其中一例非专业喜爱运动的人员，34岁）；。主诉：一腿跟腱部位疼痛，无法参加强度训练一年。现病史：患者无明原因的一腿跟腱疼痛，有时伴有踝关节周围疼痛，特别在强度训练加重；因此，无法参加各种赛事；造成了运动员和教练的苦恼。后经各种医生诊治，都无改善。专家会诊建议手术探察。患者不愿手术治疗，而到我院门诊就诊。检查：患侧跟腱局部皮肤发黑（据说：是因局部中药熏蒸、针灸和按摩之故，甚至局部封闭），局部仅有压痛，踝关节无肿胀，无明显压痛。但小腿后部肌肉多处有明显压痛，压痛部位可触及条索状结节和痉挛肌纤维。足背屈时患侧关节活动较健侧小。X和MRI影像资料未见异常。因此，按照肌筋膜触发点疼痛的诊断要点[1，2]，考虑跟腱痛的初步诊断为：部分小腿肌的肌筋膜触发点疼痛综合症，包括了：胫后肌、胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、腓肠肌内侧头以及比目鱼肌（图1）。根据诊断，采用湿针穿刺＋受累肌牵张＋药物辅助的综合性疗法对患者进行试探性治疗。
局部湿针疗法：在本案中，所有病例都3－4次小腿后部肌筋膜触发点的局部湿针穿刺，每次针刺相隔7－14天。
图1.常见引起运动员跟腱牵涉疼痛的小腿后部肌肉疼痛触发点的位置。A示胫前肌；B示比目鱼肌；C示腓肠肌。
自我牵张方法：这种自我牵张疗法常是一种对针刺疗法的巩固方法。一般针刺后的第二天进行，每天3次，每次2分钟，按肌肉的走行方向自我做受累肌牵张。其方法：1、身体向前倾斜，双手扶墙，足跟触地、绷紧小腿后群肌；身体越向前倾，绷紧越大；牵张小腿后群肌中上部肌肉。2、身体向前倾斜，双手扶墙，健腿前弓，患腿在后前足触地下蹲向下压；牵张小腿后群肌中下部肌肉。3、弓步，下压后足。
药物辅助疗法：药物的应用是整个疗法的维持因子；特别对体力消耗大的运动员。并辅以多种维生素（如善存片或21金维它和丹参片，服用3个月。
治疗一周后，开始参与训练，并逐渐增加训练强度；而且对此类运动员患者，在其运动训练前，做热身运动的时间要比正常时间稍长：15－30分钟；并且在训练前和后都做肌肉局部软按摩，以放松肌肉为目的。
治疗前后的疼痛评分：以疼痛的症状和能否参加运动训练分为优、良、中、差。其定义：任何运动无疼痛为优；运动时无疼痛，但触压时有疼痛和训练后不适为良；强度训练后有疼痛，触压是疼痛更盛为中；轻度训练和正常行走都有疼痛为差。
3、研究结果
治疗前：5例差，3例中。治疗后随访：均在3个月以上。所有病例均恢复到良和优；其中4例优，4例良；良者给后续局部肌肉（小腿后肌群）推拿和牵张治疗。2例一年后随访，疼痛消失。6例随访3－5个月，疼痛基本消失，已上强度训练，无疼痛；期间2例轻度反复，发现受累肌有另外的触发点，仍用上述方法治疗。1例非运动员开始仅做一次治疗后，疼痛消失；后失去与病人联系；半年后因疼痛复发而返回要求继续治疗；现已做两次治疗，疼痛消失，但仍在追踪观察。
4、讨论
跟腱的疼痛多数因为小腿后部多块肌肉的肌筋膜触发点疼痛所引起的疼痛，特别是胫后肌、比目鱼肌、腓肠肌的内侧头。这种疼痛是一种中枢神经整合后的牵涉性疼痛[1]，而跟腱本身的没有结构性改变。此类病人常常没有感到主要病灶位置的疼痛（因小腿部肌肉部分肌纤维的痉挛），因此，患者只能主诉主观上的感觉。这一点常迷惑许多没有这方面认识的医务人员，而造成误诊。其实，对于这类病症，只要诊断准确，只需要康复和肌筋膜疼痛的治疗，均能缓解疼痛。这些治疗包括了湿针治疗触发点、冷冻牵张痉挛肌肉等一系列综合治疗方法[1，2]。但在临床工作中由于对局部病变考虑较多，仅考虑跟腱痛，以至于常在跟腱部进行多种局部治疗，加重了跟腱部位的疼痛和诊断的复杂性。因此，明确诊断和治疗的准确性是减低治疗成本和缩短治疗时间的根本。本文利用这些方法（见方法）对所碰到的几例运动员病例进行治疗，消除了他们的疼痛，恢复了他们的运动能力，使他们能够重返赛场。
骨骼肌肌筋膜触发点疼痛的存在，已被证实是一种肌肉运动终板处的病变[1，2]。其病理生理变化和组织结构的改变显示骨骼肌运动终板处结构性改变，肌内张力带形成使受累肌处于长期部分痉挛状态，肌内伤害性感受器可感受到局部生物应力和化学成份的改变而表现为周围疼痛的感受。近一步的长期病变，可以引起周围能量危机而加重疼痛和交感现象[1，2]。对牵涉疼痛认识方面，不同于传统神经支配性疼痛，与神经干支配的范围无关，是一种中枢神经在网状结构和脊髓内相互联系的整合结果[1，2]，例如：比目鱼肌的触发点疼痛可以牵涉到同侧腰骶部的疼痛，甚至同侧颞颌关节的疼痛。一旦原发病灶的疼痛被控制，远处牵涉痛也消失；如果仅治疗远处牵涉痛，那么止痛仅是临时的局部镇痛。因此，对治疗医师而言，准确的诊断和治疗位置是治疗的关键。至于，为什么会引起这种病变？目前的病因学并不完全清楚，所知道是其发病与创伤、长期不合理工作姿势和肌肉用力不当及肌肉过度疲劳、等[1,2]。
目前，肌筋膜触发点的诊断依据仅靠医师的主观指标，决定于医师的经验；客观指标费用较高，不适宜国情。检验诊断的准确标准是针刺时引起受累肌局部的多发抽搐。作为我们的经验来说，抽搐引出越多，病人治疗后的疼痛缓解越多。受累肌的牵张是不可忽视的肌筋膜触发点疼痛的治疗手段，也是防止复发的关键[1,2,3,4]。初期牵张锻炼可以由治疗师指导下进行，当病人已熟悉应该牵张那些肌肉之后，可教病人做自我牵张锻炼；同时，为病人找出不良生活和工作姿势，教其避免；以及避免过度肌肉疲劳和找到运动后帮助运动员放松肌肉方法，是预防此类病症发生的关键。当此类病人的疼痛得到良好的解除后，应检查病人小腿后肌在不同任务下协调工作的状况，如有不协调情况，应在运动机能学肌电图监控下反馈训练受抑制肌的功能，和在等速条件下进行膝关节周围肌的锻炼。这些后续治疗方法可避免膝关节周围肌肌筋膜触发点疼痛的复发，它们使跟腱内部张应力得到均匀分佈，避免进一步跟腱内部因张应力不均造成的结构性损伤。
5、研究结论
治疗疼痛，必需有全局观。只有准确的诊断，才能有的放矢，才能真正达到治疗目的。对田径运动员跟腱疼痛的诊断不能仅跟腱局部考虑，需要考虑与跟腱联系的肌肉。跟腱痛只是一个牵涉痛的假相，而真正的病变部位在小腿部后部肌肉。利用针刺牵张疗法治疗小腿后群肌的肌筋膜触发点疼痛有效的减轻跟腱痛。
参考文献
[1]黄强民肌筋膜触发点疼痛或肌筋膜痛性综合症[J].颈腰痛,,25(5):-.
[2]黄强民敖丽娟刘燕.肌筋膜触发点疼痛特征的要点分析[J].中国临床康复,，23：－.
[3]黄强民，张雄文，赵永明，等.颈肌筋膜触发点疼痛和头部牵涉痛的诊断与治疗[J].中国康复医学杂志，，5（19）：—.
[4]黄强民张雄文王俊等.腰臀肌筋膜触发点疼痛和其下肢牵涉痛的诊断与治疗[J].中国康复医学杂志,,20(3):-.
5、评分方法例子
根据病人疼痛程度、并发症状和体征制定自拟评分标准以利对疗效的量化分析，并对本组病人的疼痛进行治疗前和后自拟评分，该自拟评分共8分。1分：无痛；2分：仅有膝关节轻微不适和肌肉压触痛。3分：膝关节不适，单处膝周围肌局部疼痛，可摸到条索状结节和压触痛，牵张后疼痛可消失。4分：单部位间隙性膝关节疼痛，一块膝周围肌多点压触痛和条索状结节，牵张有时可缓解。5分：单部位持续性膝关节疼痛和多处膝周围肌间隙性局部疼痛，持续性单一点明显局部疼痛，多处条索状结节和压触痛，牵张无效。6分：多处持续性膝关节疼痛和多处持续性膝周围肌局部疼痛，多处条索状结节和较重压触痛，膝关节无力，牵张或过屈时疼痛加重，行走跛行，有轻夜痛，睡后易醒。7分：多处持续性膝关节痛和持续性多膝周围肌疼痛，多处条索状结节和较敏感的压触痛，上下楼梯时膝关节疼痛加重，膝关节怕冷、无力、运动受限，夜痛，睡后易醒，醒后无法入睡，常感疲倦，精神焦虑。8分：严重的多处膝关节持续性疼痛和严重的持续性多膝周围肌疼痛，较敏感的条索状结节压触痛，受累侧膝关节轻度肿胀、怕冷、无力，运动受限，运动时疼痛剧烈，无法行走，严重夜痛和失眠，易醒，醒后无法入睡。
