这是一篇关于非创伤性持续性肌骨疼痛（persistentnon-traumaticmusculoskeletalpaindisorders）治疗思考的文章，作者为大名鼎鼎的疼痛专家JeremyLewis和PeterO’Sullivan。文中给我们带来对肌骨疼痛治疗的新思考，虽然路依然漫长，但正在经历变化。你我就是变化过程中的剧中人。当然，这是针对西方的医疗环境做出的思考，仅供大家参考。
非创伤性持续性肌骨疼痛治疗存在的问题
在当前的医疗实践中，大多数非创伤性持续性肌骨疼痛都提供不了足够解释患者病情的病理解剖诊断。这存在着两类问题。
第一，在大量无痛人群中，MRI检查发现有结构性改变，例如肩袖损伤，椎间盘退化等（图1）。此时或许就被医生用于最后诊断。在这种情况下，患者往往认为他们的身体已经遭受损害，变得很脆弱，需要保护，从而导致一系列避免运动的行为以及多方寻医以纠正自己的这些损害1。
图1MRI的异常发现在正常人群很常见
上述情况造成了择期手术率以及相关费用的大幅升高，但是这些试图恢复受损结构的方法，例如结构修复（肩袖损伤修复），结构重塑（肩峰下压）或者置换（腰椎间盘置换）等，其最终效果却受到越来越大的挑战2-10。
第二，肌骨物理治疗师发明了很多治疗方法去处理那些或者根本不存在或者不易于检查的疾病（例如激痛点，骶骨转位），而且还将之上升到了治疗规范（例如矫正上半身的姿势以及肌肉失衡），而这些治疗规范却与目前的科学证据相差甚远11-14。
这两类问题造成了患者的一种错误期许，那就是自己什么都不用做，这些治疗（往往是被动治疗）就能很快的治愈他们的疾病。通常，这些期许的产生来自于亲朋好友，来自于网络，但有一点很肯定，其源头肯定来自于医务工作者自身。
我们能从其它慢性疾病的管理上学到什么？
当前的证据已经表明许多现有治疗方法对伴有长期失能的肌骨疼痛类疾病往往作用甚微。这类疾病往往受到多种因素影响（图2），包括遗传，心理，生物和社会，合并症以及生活方式等15。
图2疼痛的多因素作用
如果这类肌骨疾病已经变得长期慢性并伴有失能，那么应该用一种和其它慢性疾病管理方法相类似的方法去管理。例如，非胰岛素依赖型糖尿病的管理。最好的管理方法包括通过问诊和检查确认疾病的诊断，然后识别影响疾病的相关生物心理因素。
以此为基础，制定患者教育，合理化建议和医患共同决策的临床路径，以及运用同理心和患者支持的管理计划。该计划通常包括强调良好睡眠的重要性，强化营养和饮食的作用，进行正确的压力管理以及相关的戒烟行动。同时，也强调参加不同程度适当的体育活动的好处。如有必要，可以使用药物，例如二甲双胍等。其他慢性疾病（如哮喘和高血压）的管理通常也遵循类似的流程和方法。
在管理这些疾病时，重点不是提供“治疗”，而是提供“管理”方案来控制疾病并最大化的限制疾病对自身健康的不利影响（图3）。虽然通过这些综合管理方法可以将疾病的症状和体征降低到患者都不再有感觉的程度，但是这需要患者长期的自我管理。
图3治愈的方法有限
管理的方式无限
因此，对于非创伤性持续性肌骨疼痛的管理也需要换个思路了，应该参照其它已有足够证据支持的慢性病管理方法，即建立强大的临床科室合作，倡导患者教育，运动练习以及生活方式的改变（例如睡眠卫生，戒烟，压力管理等）。同时强调患者自我管理对控制自身疾病的重要性。
虽然这种管理方法很有说服力16，也出现了大量的证据，但必须承认在现有阶段许多肌骨类疾病的证据仍然缺乏。这种管理方法需要更进一步的新证据支持以及需要对现有研究的深入总结。
通过这种管理方法，不仅患者不再只寄希望于那些“魔幻”般的手法或者能“治愈”疾病的被动治疗，而且，反过来也可减轻众多物理治疗师的临床压力。因为物理治疗师都清楚自己的方法并非都是万能的。手法治疗，药物治疗以及封闭治疗等都应该视为辅助治疗，而且其获益和风险都应该和患者有一个诚实的沟通。
该管理方法的机会和阻碍
我们需要重新构建切实可行的非创伤性持续性肌骨疼痛的管理方法，应该诚实的展示现有证据并进行谨慎而又开诚布公的沟通。我们承认，目前仍有很多阻碍需要克服。
对于临床工作者，这些障碍包括疼痛观念改变，专业认同变化，时间，财务支出以及缺乏足够的培训。转变患者的观念和理念对医务工作者也是个巨大挑战，特别是当患者期望的就是找出他们的毛病并予以治愈时，这种挑战尤其明显（图4）。
图4做患者沟通的变色龙
对于患者，需要明白治疗非创伤性持续性肌骨疼痛状况并没有“魔幻”般的神奇方法，与其他慢性疾病一样，长期持续的自我管理才是关键。为实现这一目标，需要许多机构的参与和努力，包括教育，医疗，专业团体，医疗基金会和媒体等。
医务工作者必须了解旧有观念与新证据之间的冲突，并在冲突中完善和发展新的证据。这需要在肌骨领域工作的治疗师承认当前的手术和非手术干预对于非创伤性持续性肌骨疼痛的局限性，同时，我们需要对临床实践，临床期望进行调整以适应类似于其它慢性病管理的新管理方法。通过这些，我们可以诚实地告知患者目前医疗服务的类型和水平，以及可能取得的疗效，从而可以更好地为患者提供医疗服务。
References
1.BunzliS,SmithA,SchützeR,etal.Makingsenseoflowbackpainandpain-relatedfear.JOrthopSportsPhysTher;47:–36.doi:10./jospt..GoogleScholar
2.BeardDJ,ReesJL,CookJA,etal.Arthroscopicsubacromialde北京哪里有治疗白癜风的医院白癜风治疗用什么方法好
