今天介绍另外一个有意思的肌骨治疗案例，从作者的检查以及推断过程，可以看到他主要采用SFMA技术，关于SFMA技术，本文有一个简短介绍，希望以后有时间专门刊文进行介绍。
病史最近我的一个患者主诉右下侧胸痛并放射至腹外侧（flank）。疼痛始于最近3天的某个时候，患者否认任何外伤。下侧胸痛在身体前屈以及颈部斜向对侧时加重。
图1人体flank区
当要求患者试着触摸脚趾时，患者偏向于采用类似相扑式的下蹲姿势。当要求患者正常弯腰时，会因为突发的疼痛而不得不停止。对于这一点，我首先想到的是可能潜在的神经因素。脊柱前屈导致椎管（vertebralcanal）拉长，使得脊髓张力增加。所有诱发疼痛的动作均增加脊髓张力。
患者否认存在减轻疼痛的体位或动作，但如果能避免这些诱发疼痛的体位，则疼痛减轻。另外，右侧的腹外侧疼痛需考虑到肾脏问题，不过，患者否认任何肠道和膀胱问题。
客观检查1）颈部前屈：功能降低，但未出现疼痛（DysfunctionalNon-painful,DN）
2）颈部后伸：功能降低，但未出现疼痛（DN）
3）颈部旋转：功能降低，疼痛明显(DysfunctionalPainful,DP)，右侧比左侧明显
4）肩部疼痛模式1（后伸/内收/内旋）：功能降低，但未出现疼痛（DN）。右侧比左侧明显。
5）肩部疼痛模式2（前屈/外展/外旋）：功能正常，未出现疼痛（FunctionalandNon-painful，FN）。双侧均为FN
6）胸部旋转：往右侧旋转时，功能降低，但未出现疼痛（DN）。
7）多节段前屈（Multi-SegmentalFlexion,MSF）：功能降低，疼痛明显(DP)
8）多节段后伸（Multi-SegmentalExtension,MSE）：功能降低，但未出现疼痛（DN）
9）多节段旋转（Multi-SegmentalRotation,MSR）：功能降低，但未出现疼痛（DN）。双侧均为DN
SFMA选择性功能性运动评估（SelectiveFuntionalMovementAssessment，SFMA）是聚焦全身运动模式的系统性评估方法。如果你对功能性运动筛查（FunctionalMovementScreen，FMS）熟悉，那么你对SFMA就不会陌生，因为它们均由同一个团队建立。FMS适用于任何健身行业的筛选。而SFMA是类似于麦肯基技术（McKenzie）的诊断系统（仅适用于医疗行业的专业人员）。
SFMA的核心理念是区域间互相依存，因此“看似远处不相干解剖结构的异常却可能与患者的主诉存在关联”。该评估系统分为7个TopTiertests以及相应分级，包含：
1.功能正常，未出现疼痛（FunctionalandNon-painful，FN）；
2.功能正常，但出现疼痛（FunctionalPainful，FP）；
3.功能降低，但未出现疼痛（DysfunctionalNon-painful，DN)
4.功能降低，疼痛明显（DysfunctionalPainful，DP）
如果TopTiertests没能满足FN，那么需使用breakouttests来找到功能受限的真正原因。为简化起见，“功能受限的真正原因”可能是活动受限，例如组织伸展性功能受限（TissueExtensibilityDysfunction,TED）/关节活动受限（JointMobilityDysfunction,JMD），也可能是稳定性/运动控制问题（Stability/MotorControlDysfuntion,SCMD）。
10）站立位脊柱侧向滑动：右侧功能降低（视频1，仅为参考视频）
视频1站立位脊柱侧向滑动
11）右侧髂骨/髂后上棘/坐骨结节较左侧均压低。
12）右侧12肋较左侧靠前
13）行右侧12肋后前位松动，诱发疼痛。
临床诊断与处理由于我怀疑肋骨参与其中，我让患者重复做往右侧方向的thoracicwhips动作20次（视频2，仅为参考视频）。之后，再行斜向颈部前屈检查，疼痛消失。如果一定要给患者的疼痛加一个病理解剖方面的诊断，那么我认为这可能是右侧12肋功能不良以及右侧髋骨（inominatebone,由髂骨，坐骨和耻骨三部分组成）下坠，并因此造成腰方肌（QuadratusLumborum）拉伤（腹外侧疼痛原因，图2）。
图2腰方肌示意图
至于手法治疗，我会在胸椎至腰椎段的脊柱旁软组织使用IASTM（Instrumentassistedsofttissuemobilization）技术以及对右侧髋骨上方进行松动。患者的家庭练习只需thoracicwhips便可。
视频2thoracicwhips
IASTM简介“Instrumentassistedsofttissuemobilization(IASTM)是我手法治疗时的首选方法之一。为什么呢？因为相比关节松动术或者整脊，该方法的禁忌症相对较少。许多时候，对于刚刚手术或者受伤的患者，不能直接在手术或受伤区域进行治疗。但你可以借助工具在相邻区域进行治疗并通过影响相关反应链使刺激受伤区域，从而产生效果。
其次，你仍可以借用工具，操作一些轻柔的不会让中枢神经系统(CNS)认为是危险的治疗方法。另外，你还用IASTM影响了人体的绝大部分区域。因为皮肤是人体最大器官，在其下面的筋膜中分布着各类生物机制性感受器。
在最近的一次现代手法治疗论坛上，IASTM被认为是通过轻柔和独特的皮肤刺激对神经进行塑造的“神经雕刻师”。这可能比以前所谓的筋膜黏连或瘢痕组织松解更加有用，毕竟研究证明数千磅的力量才能使筋膜变形1%，光用手法是不可能做到的。
最后，它确确实实让你的双手获得解放且更具效率。”
—Dr.ErsonRligioso,PT,DPT,FAAOMPT
（物理治疗师，物理治疗学博士，美国肌骨手法治疗学术委员会成员）
这个案例之所以有趣，是因为这一点点的疼痛涉及到整个脊柱（相对来讲）。虽然该患者只需重复thoracicwhips练习便能很好控制疼痛，但从客观检查的阳性发现中，抓住其它可能导致功能降低的运动受限，异常运动模式或异常体位，仍然是治疗师的基本功。
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