类风湿性关节炎（RA）是临床常见疾病，以慢性进行性对称性关节炎为主要表现，可伴有关节外的系统性损害。典型病例可以通过临床表现、自身抗体及X线检查进行诊断，不典型病例常常被漏诊或误诊。了解以下知识对及早正确诊断类风湿性关节炎具有帮助意义。
一类风湿性关节炎的几种特殊类型
1Felty综合症：典型三联征关节炎、脾肿大和中性粒细胞减少。表现为RA患者伴脾和淋巴结肿大，中性粒细胞少于1.5×/L及贫血，血小板减少，发热及体重减轻等。多见于病程较长，全身症状较明显的活动性RA患者，常有反复感染，类风湿因子几乎全部阳性。本病发病机制不清，白细胞减少的原因可能是脾功能亢进，或存在抗中性粒细胞的抗体，或存在骨髓抑制因子等，95%属于HLA-DR4型。脾切除仅取得暂时效果，不能根本纠正其白细胞减少及贫血。口服激素强的松30mg/d，至体温、白细胞恢复正常及症状缓解后开始减量，如症状反复发作则需要用免疫抑制剂。
2成人Still病：是一种少见的RA类型，与幼年Still病表现相似，表现有复发性高热，躯干及四肢一过性红斑疹或橙红色斑丘疹，淋巴结肿大，咽炎，脾肿大，多或单关节短暂性疼痛，无关节破坏或畸形。化验突出表现为周围白细胞数增高，甚至呈类白血病反应，持续性进行性非溶血性贫血，骨髓象为感染性骨髓象，血沉增快，抗核抗体及RA多为阴性，血清铁蛋白增高。
3幼年型类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis，JRA)是以慢性关节炎为特征的一组疾病，其起病方式、病程和转归都各不相同，该病命名繁多，诸如Still病，儿童慢性关节炎，幼年关节炎，幼年慢性多关节炎等，不同国家命名不同。国际风湿病学联盟儿科常委专家组将儿童时期不明原因关节肿胀持续6周以上这类关节炎统一定为幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis，JIA)，从而取代幼年类风湿关节炎和幼年慢性关节炎两个分类标准。
4老年性类风湿关节炎：是指60岁以后发病的RA，发病特点以男性多见，急性起病，首发关节以肩和膝大关节较多，较少累及趾关节，常伴有手和足部浮肿。
5缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症（RS3PE副癌综合征）：可能属于老年性风湿关节炎中的少见类型，伴手背部凹陷性水肿。双肘，肩，髋，膝，踝及足关节均可受累。患者RF持续性阴性，对NSAIDS反应差，小剂量激素可减轻手背水肿，羟氯喹治疗也可能有效，患者症状一旦缓解，停药后仍可持续缓解。
特点：老年起病；急性发作；对称性关节炎伴肢端可凹陷性水肿在6-18个月内缓解；持续性良性疾病，无侵蚀、残余畸形或其他形式的关节损害；RF和ANA阴性；糖皮质激素治疗有良效；病情缓解后不再复发；注意合并肿瘤。
6恶性类风湿关节炎：是RA严重类型之一。主要病损为血管炎，表现与结节性多动脉炎相似，发热，下肢溃疡，多发性单神经炎及内脏损害如肠系膜动脉栓塞，冠状动脉炎等。本病病情危重，需大剂量糖皮质激素和免役抑制剂治疗，预后不良。
7回纹型风湿症：以急性关节炎反复发作为症状，以单关节起病，数小时内可波及多关节，症状可在数小时或数天内完全消退。好发于指，腕，肩及膝关节，局部可有红肿征象，易误诊为痛风，实验室和X线检查正常，通常多年后发展为持续性滑膜炎并出现RA的其他特征性表现。
特点：急性起病，反复发作；单关节起病；手腕、MCP/PIP等；红肿热痛；几小时或几天缓解；发作间期关节正常。
8健壮型类风湿关节炎：常见于男性体力劳动者或体育运动者，虽有滑膜病变，关节畸形等RA改变，但关节疼痛不明显，主要是患者对疼痛不敏感所致。
9系统性RA：以急性多关节炎起病的患者可伴有明显的肌痛、乏力、低热、体重下降和忧郁。约1/3多的病人不同程度地可有上述全身表现。有时系统症状明显，临床表现类似于恶性肿瘤。如无滑膜炎存在，此时RA是作为需要排除的诊断，而确诊有待关节病变的进展。
10肌痛型RA：有的患者症状与PMR难以鉴别，RF阳性和病程中发生外周关节炎有助于RA的诊断。
11单关节炎型RA：约10%的患者表现为单关节炎，膝关节最常累及，但其他大关节也可受累。单侧手小关节炎需与银屑病关节炎相鉴别。绝大多数单关节起病的患者在以后的几周至数月内发展为多关节炎。
12腕管综合征型RA：腕管综合征可为RA的初发表现，是由腕关节的亚临床滑膜炎或腱鞘炎所致。数月后由于类风湿易累及关节滑膜的肿胀而使诊断明确。
13关节外病变为初发症状的RA：很少有关节外表现成为类风湿性关节炎的首发症状。类风湿结节可出现在关节病变之前。类风湿结节如发生在肺脏，可误诊为肿瘤，需活检鉴别。心包炎或胸腔积液如发生在其他临床表现之前，将给诊断带来困难。血管炎、巩膜炎或其他眼部表现作为RA的初发表现极其罕见，但在重型RF阳性的患者病程中常可发生。
二、有关类风湿性关节炎的常见问题
1.类风湿关节炎和风湿性关节炎是同一种病吗?
答：不是！风湿性关节炎的发病与溶血性链球菌感染有关，儿童多见，主要表现为大关节游走性红肿热痛、心脏炎、舞蹈症及风湿结节等，化验抗“0”明显增高。而类风湿关节炎发病与感染、遗传及环境等综合因素有关，临床上主要表现为小关节持续性肿胀和疼痛伴明显晨僵，化验类风湿因子可明显增高。目前临床上类风湿关节炎远多于风湿性关节炎，但这两种病同属于"风湿病"范畴。
2.类风湿因子阳性是不是可确诊为类风湿关节炎？
答：不可以。尽管类风湿因子多见于类风湿关节炎患者，但是其他一些疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肝炎等均可阳性。另外在老年人群中，有5％的正常人也可以出现阳性。
3.类风湿因子阴性是不是可排除类风湿关节炎？
答：不可以。有15％的类风湿关节炎患者类风湿因子始终为阴性。且目前检测的类风湿因子仅为IgM型，目前常用的检测方法也有一定的局限性。
4.类风湿关节炎受影响的关节主要有哪些？
答：以手部和足部小关节为主，如腕、掌指、近端指间关节等，当然也可影响到身体其他部位的大关节。对称性受累，持续时间长。
5.类风湿关节炎病人常见的关节外表现有哪些？
答：类风湿关节炎的关节外表现是类风湿关节炎全身的表现的一部分，一般只发生在重症患者。贫血是类风湿关节炎最常见的症状，其发病率约为16%-65%。其他较常见的是类风湿结节，大约占类风湿关节炎病人的15%-25%。临床上可分成浅表结节和深部结节。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处，如肘部。类风湿结节可只有一个，也可数个，直径可自数毫米到数厘米，一般不引起疼痛。结节很少于类风湿关节炎起病出现，多发生于类风湿关节炎晚期和有严重的全身症状的患者。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节，易发生在胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。与浅表结节一样，除非影响脏器功能，否则不引起症状。类风湿血管炎也是较多见的病变。类风湿血管炎是坏死性血管炎，主要累及病变组织的动脉，并伴血栓形成。心脏受累可出现类风湿心包炎，心内膜炎和心肌炎；呼吸系统受累可出现胸腔积液、肺部感染、肺血管炎、闭塞性细支气管炎及间质性肺病；肾脏和神经肌肉系统也可有受累。
6.类风湿关节炎会遗传吗？
答：类风湿关节炎的发病与遗传有一定的关系，但并不是引发疾病的唯一因素，只能说有遗传倾向。
7.类风湿关节炎病人是否都会出现明显的关节畸形？
答：关节畸形是类风湿关节炎常见的体征之一，尤其是治疗不积极的患者如此。如果早期（发病1-2年内）诊断，早期积极治疗就可避免严重关节畸形的发生或延缓关节畸形的发生。
8.类风湿关节炎是否必须用激素治疗？
答：目前，多数病人都不必用激素（如强的松和美卓乐，不用地塞米松）治疗。仅一些病情较重，影响内脏器官，或经其他药物治疗都无明显疗效或对其他药物过敏、不能耐受时考虑用激素治疗，大多数患者的剂量较小，一般不超过20mg(每天4片）。少数病人可能需要较大剂量。激素的加量和减量都要在风湿科或内科医生指导下进行，患者不可擅自增量，也不可突然减量或停药。
9.哪些人易患类风湿关节炎？
答：类风湿关节炎以女性患者为多，为男性患者的3倍。任何年龄可发病，但更多见于30岁以后，绝经期为发病高峰。
10.类风湿关节炎常用的治疗方案有哪些？
答：因类风湿关节炎的病程长短和病情发展严重程度的差别很大且不易预测，故治疗方案需因人而异。目前有关类风湿关节炎的治疗方案很多：
（1）金字塔方案：主张从非甾体类抗炎药等一线药物开始，逐步过渡到慢作用药物或细胞毒药物，乃至三线或四线药物，该治疗方案目前已不受推崇。
（2）下台阶模式：主张一开始即用多种药物联合治疗，早期使用二线和三线药物，一旦控制病情后逐步撤药，最后以一种简单的，副作用少的药物维持，目前该方案使用比较多。
（3）锯齿形模式：即以一种药物为基础治疗，当病情活动或加重时，再加用其他药物治疗，待病情稳定后再恢复基础药物治疗。
（4）上台阶模式：主张治疗前将类风湿关节炎分级，根据不同分级予以相应的联合治疗。
11.类风湿关节炎患者应该如何保护关节？
（1）避免过度强烈使用小关节：关节发炎时，会变得不稳定，更容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，病人应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不只用手指作支持，应以手掌来支撑。拧瓶盖时，不要只用手指拧，应以掌心加压力来拧。
（2）避免关节长时间保持一个动作：如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否不当。注意工作与休息的平衡，并根据病情及时作出调整。
（3）避免关节长时间处于变形位置：无论在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿势。如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。
（4）避免过度体力消耗：要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲低等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省能量。
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